肄业信息备案登记表

您好，请如实填写以下肄业信息，以便我们为您完成备案登记。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

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Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:本人联系电话

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Q6:紧急联系人姓名

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Q7:紧急联系人电话

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Q8:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:原就读学校全称

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Q10:原就读院系/专业

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Q11:入学年份

日期

Q12:肄业/退学年份

日期

Q13:肄业状态

主动退学

因病休学未复学

因故被劝退

其他原因

Q14:若选择“其他原因”，请具体说明

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Q15:目前最高学历

高中/中专

大专（肄业）

本科（肄业）

硕士（肄业）

博士（肄业）

其他

Q16:当前工作/学习状态

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Q17:现工作单位/就读学校（如适用）

填空1

Q18:备案事由（请简要说明办理此备案的原因）

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Q19:是否已与原学校办理完离校手续？

是

否

不清楚

Q20:请上传身份证正反面扫描件

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Q21:请上传原学校开具的肄业/退学证明（如有）

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Q22:请上传本人近期一寸免冠照片

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Q23:您的电子邮箱

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Q24:备注（其他需要说明的情况）

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肄业信息备案登记表

介绍

本模板旨在提供学生肄业信息备案的标准化登记解决方案。帮助您规范信息采集、完成学籍备案、归档证明材料，适合高校学籍管理部门和教育机构管理学生离校信息，确保档案完整合规。

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