退学信息收集表

Q1:学生姓名

Q2:学号

Q3:性别

Q4:出生日期

Q5:所在院系

Q6:专业班级

Q7:目前就读年级

Q8:退学类型

Q9:拟退学日期

Q10:联系电话

Q11:电子邮箱

Q12:家庭住址

Q13:紧急联系人姓名

Q14:紧急联系人电话

Q15:您申请退学的主要原因是什么？（可多选）

Q16:请详细说明您申请退学的具体原因：

Q17:您是否与辅导员或导师沟通过退学意向？

Q18:沟通的时间与主要内容是什么？

Q19:您未来的主要计划是什么？

Q20:请简述您未来的具体规划（如已确定工作单位、创业方向等）：

Q21:您是否了解退学后的学籍、档案等相关手续办理流程？

Q22:您是否需要学校提供关于退学手续、就业指导或心理疏导方面的帮助？

Q23:您对学校在您就读期间提供的教学、管理、服务等方面的总体评价是？

Q24:您对学校或院系有何意见或建议？

Q25:请上传您的身份证复印件（正面）

Q26:请上传学生证复印件

Q27:您是否已结清在校期间的所有费用（学费、住宿费等）？

Q28:若未结清，请说明具体情况及预计结清时间：

Q29:其他需要说明的情况：

Q30:本人确认以上所填信息真实无误，并自愿申请退学。 学生签名：

Q31:填表日期