幼儿园信息收集表

尊敬的家长，您好！为了能更好地了解孩子，并为孩子提供更适宜的照护与教育，请您协助填写此信息收集表。所有信息仅用于园所内部管理，我们将严格保密。

Q1:幼儿姓名

填空1

Q2:幼儿性别

男孩

女孩

Q3:幼儿出生日期

日期

Q4:幼儿身份证号码

填空1

Q5:幼儿家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:幼儿是否为独生子女

是

否

Q7:幼儿主要由谁照顾

父母

祖父母/外祖父母

保姆/其他亲属

其他

Q8:父亲姓名

填空1

Q9:父亲联系电话

填空1

Q10:父亲工作单位

填空1

Q11:母亲姓名

填空1

Q12:母亲联系电话

填空1

Q13:母亲工作单位

填空1

Q14:紧急联系人姓名（除父母外）

填空1

Q15:紧急联系人电话

填空1

Q16:紧急联系人与幼儿的关系

祖父母/外祖父母

其他亲属

邻居

朋友

其他

Q17:幼儿是否有食物过敏史

是

否

Q18:如有，请具体说明过敏食物

填空1

Q19:幼儿是否有药物过敏史

是

否

Q20:如有，请具体说明过敏药物

填空1

Q21:幼儿是否有其他特殊病史（如哮喘、癫痫等）

是

否

Q22:如有，请具体说明

填空1

Q23:幼儿是否已完成国家规定的基础免疫接种

是

否

部分完成

Q24:幼儿是否有特殊的饮食习惯（如素食、清真等）

无

有，请说明

Q25:如有特殊饮食习惯，请具体说明

填空1

Q26:幼儿午睡习惯如何

规律，每日固定时间

不规律，看情况

基本不午睡

Q27:幼儿在家中的如厕情况

能完全自理

需要少量帮助

需要较多帮助

使用尿不湿

Q28:幼儿的个性特点偏向于

活泼好动

安静内向

介于两者之间

Q29:幼儿是否曾上过托班或早教机构

是

否

Q30:幼儿有哪些特别的兴趣爱好

填空1

Q31:您最希望孩子在幼儿园获得哪些方面的发展

良好的生活习惯

社交能力与同伴交往

语言表达能力

认知与探索能力

艺术兴趣培养

运动能力发展

其他

Q32:您对孩子是否有其他需要我们特别关注的事项

填空1

幼儿园信息收集表

介绍

本模板旨在提供幼儿园新生信息采集的标准化解决方案。帮助您收集幼儿基本信息、建立健康档案、了解家庭情况，适合幼儿园、托育机构和教育工作者高效完成新生入学登记与个性化照护准备。

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