医保卡备案登记表

请如实填写以下信息，以便我们为您办理医保卡备案登记。

Q1:姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:联系电话

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Q6:户籍地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:与户主关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

Q9:社会保障卡（医保卡）卡号

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Q10:参保类型

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

灵活就业人员医疗保险

其他

Q11:工作单位名称

填空1

Q12:单位统一社会信用代码

填空1

Q13:当前参保状态

正常参保

暂停参保

终止参保

Q14:是否有异地就医需求

是

否

Q15:是否属于特殊人群（如低保、特困、残疾人等）

是

否

Q16:是否签订家庭医生服务协议

是

否

Q17:定点医疗机构1（名称）

填空1

Q18:定点医疗机构2（名称）

填空1

Q19:定点零售药店（名称）

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Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:与紧急联系人关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

其他

Q23:本次备案业务类型

新参保登记

信息变更

挂失/补办

异地就医备案

其他

Q24:变更前信息（如为信息变更，请填写）

填空1

Q25:变更后信息（如为信息变更，请填写）

填空1

Q26:请上传身份证正反面照片

选择文件上传

Q27:请上传户口本本人页照片

选择文件上传

Q28:申请人电子签名

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医保卡备案登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的医保卡备案登记解决方案。帮助您快速收集参保人信息、办理备案业务、管理定点医疗机构，适合个人、单位或社区服务机构高效完成医保相关行政手续。

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