提现信息收集表

您好，为保障您的提现申请能够顺利处理，请根据实际情况填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:提现申请人姓名

填空1

Q2:申请人身份类型

个人用户

企业用户

合作伙伴

Q3:申请提现的平台账号/ID

填空1

Q4:本次提现金额（人民币）

填空1

Q5:提现币种

人民币 (CNY)

美元 (USD)

其他

Q6:提现目标银行卡号

填空1

Q7:开户银行全称（如：中国工商银行XX支行）

填空1

Q8:银行卡户主姓名

填空1

Q9:提现原因

业务收入结算

活动奖励

账户余额提现

其他

Q10:期望到账日期

日期

Q11:提现资金来源

平台销售款

广告收入

佣金返利

个人充值退款

其他

Q12:与资金来源相关的订单号或业务流水号

填空1

Q13:是否为首次提现

是

否

Q14:您的常用联系电话

填空1

Q15:您的电子邮箱

填空1

Q16:您的常住地址（用于邮寄凭证等）

省份

城市

区/县

详细地址

Q17:是否同意支付提现手续费

是，从提现金额中扣除

是，另行支付

否，希望免手续费

Q18:手续费支付方式（如选择“另行支付”，请说明）

填空1

Q19:请上传申请人身份证正反面照片

选择文件上传

Q20:是否已绑定手机设备或安全工具

是

否

Q21:本次操作的设备信息（如手机型号/IP地址，选填）

填空1

Q22:提现到账后是否需要短信通知

需要

不需要

Q23:请对当前平台的提现流程便捷度进行评分（1-5分，1分非常不便，5分非常便捷）

分数

标签

Q24:您对提现流程或本表单的其他意见或建议

填空1

Q25:申请人电子签名（确认所填信息真实有效）

填空1

提现信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的提现信息收集解决方案。帮助您规范提现流程、确保资金安全、提高审核效率，适合各类平台和金融机构用于处理用户或合作伙伴的资金结算与提现申请。

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