水电缴费信息收集表

Q1:住户姓名

Q2:联系电话

Q3:缴费住址（请精确到门牌号）

Q4:缴费类型

Q5:您需要获取哪种形式的缴费凭证？

Q6:水表当前读数（请填写数字，单位：吨）

Q7:电表当前读数（请填写数字，单位：度）

Q8:本次抄表日期

Q9:您希望如何接收账单通知？

Q10:接收通知的联系方式（若与联系电话不同请填写）

Q11:本次缴费周期是？

Q12:您通常使用哪种支付方式？

Q13:缴费账户/卡号（如使用代扣或转账，请填写）

Q14:您是否为租户？

Q15:户主/房东姓名（若为租户请填写）

Q16:户主/房东联系电话（若为租户请填写）

Q17:您是否开通了阶梯电价/水价？

Q18:家中常住人口数量？

Q19:您对近期的水电用量是否有异常感觉？

Q20:您认为哪些因素可能导致水电用量增加？（可多选）

Q21:请描述“其他”因素（如有）

Q22:您是否了解并使用了节能措施？

Q23:您使用了哪些节能措施？（可多选）

Q24:您对当前的缴费流程是否满意？

Q25:请提出您对缴费流程或服务的改进建议

Q26:您是否愿意参与未来关于节能或缴费方式的调研？

Q27:您的电子邮箱（用于接收电子发票或调研邀请）

Q28:请上传本次水表读数的清晰照片（可选）

Q29:请上传本次电表读数的清晰照片（可选）

Q30:请评价本次信息收集体验的便捷程度（0-10分，0为非常不便，10为非常便捷）