燃气缴费备案表

为规范燃气缴费管理，保障用户权益，请如实填写以下备案信息。

Q1:户主姓名

填空1

Q2:证件类型

居民身份证

护照

军官证

其他

Q3:证件号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:用气地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:燃气表号

填空1

Q7:燃气表类型

IC卡表

远传表

普通机械表

其他

Q8:缴费主体

户主本人

房屋承租人

亲属

其他

Q9:缴费人姓名（如与户主不同）

填空1

Q10:缴费人联系电话

填空1

Q11:主要缴费方式

银行代扣

线上支付

营业厅柜台

自助终端

其他

Q12:首选缴费渠道（如选择银行代扣或线上支付）

工商银行

建设银行

支付宝

微信支付

其他

Q13:代扣银行卡号/支付账户

填空1

Q14:是否接收电子账单

是，接收短信

是，接收电子邮件

否，仅需纸质账单

Q15:电子邮箱（如需接收电子账单）

填空1

Q16:用气性质

居民生活用气

商业用气

工业用气

其他

Q17:房屋类型

普通住宅

公寓

别墅

商铺

厂房

Q18:是否出租

是

否

Q19:租户姓名（如房屋出租）

填空1

Q20:租户联系电话（如房屋出租）

填空1

Q21:是否申请阶梯气价

是

否

不了解

Q22:家庭成员人数

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q23:主要用气设备

燃气灶

燃气热水器

燃气壁挂炉

燃气空调

其他

Q24:希望接收哪些燃气服务通知

停气通知

安全检查提醒

气费账单

优惠政策

安全用气知识

其他

Q25:是否同意燃气公司进行定期入户安全检查

是

否

Q26:户主/缴费人签名（请在此处填写姓名）

填空1

Q27:备案日期

日期

燃气缴费备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的燃气用户缴费信息备案解决方案。帮助您规范开户流程、采集用气信息、完善缴费渠道，适合燃气公司、物业及政府监管部门高效管理用户档案和保障用气安全。

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