股票信息备案表

为完善公司股东信息管理，请如实填写以下内容，感谢您的配合。

Q1:股东姓名

填空1

Q2:证件类型

居民身份证

护照

军官证

其他

Q3:证件号码

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:通讯地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:电子邮箱

填空1

Q7:您持有本公司股票的性质

流通股

限售股

其他

Q8:持股数量（股）

填空1

Q9:首次持股日期

日期

Q10:股票来源

一级市场认购

二级市场购入

股权激励

继承/赠与

其他

Q11:证券账户号码

填空1

Q12:托管券商名称

填空1

Q13:是否为控股股东或实际控制人

是

否

Q14:是否担任公司董事、监事或高级管理人员

是

否

Q15:近一年内持股数量是否有重大变动（增减超过5%）

是

否

Q16:如有变动，请填写最近一次变动日期

日期

Q17:是否已签署《持股承诺书》等相关文件

是

否

Q18:承诺书签署日期

日期

Q19:是否同意接收公司定期报告及公告

是

同意通过电子邮件接收

同意通过邮寄方式接收

暂不需要

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:请上传有效身份证件（正面）扫描件

选择文件上传

Q23:请上传有效身份证件（反面）扫描件

选择文件上传

Q24:请上传证券账户卡或对账单截图

选择文件上传

Q25:本人声明：以上所填信息均真实、准确、完整，并愿意承担因信息不实所产生的一切法律责任。

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股票信息备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的上市公司股东信息收集与管理方案。帮助您规范股东信息登记、完善持股数据管理、满足监管合规要求，适合上市公司、证券服务机构及控股股东用于维护准确的股东名册和履行信息披露义务。

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