保额信息登记表

您好，为了准确评估和记录您的保障需求，请根据实际情况填写以下信息。所有数据仅用于保险服务分析，并严格保密。

Q1:您本次登记的主要目的是？

为新购保险确定保额

为已有保单进行年度检视

咨询家庭整体保障规划

其他

Q2:被保险人姓名

填空1

Q3:被保险人性别

男

女

Q4:被保险人出生日期

日期

Q5:被保险人职业类别

一类职业（低风险，如办公室职员）

二类职业（较低风险，如教师、医生）

三类职业（中等风险，如司机、厨师）

四类及以上职业（高风险，如建筑工人、警察）

Q6:您目前已有的主要保障类型有哪些？（可多选）

寿险

重大疾病保险

医疗保险

意外伤害保险

年金/养老保险

暂无任何商业保险

Q7:您希望优先规划的保障类型是？

健康保障（重疾/医疗）

身故风险保障（寿险）

意外风险保障

养老/教育金规划

资产传承规划

Q8:您希望规划保障的期限是？

短期（1年及以内）

中长期（5-20年）

终身保障

尚未确定

Q9:您的家庭年收入大致范围是？

20万元及以下

20万-50万元

50万-100万元

100万元以上

Q10:您目前的家庭负债情况（如房贷、车贷等）总额约为？

无负债

50万元及以下

50万-200万元

200万元以上

Q11:您计划中的年度保费预算范围是？

1万元及以下

1万-3万元

3万-5万元

5万元以上

希望根据保障需求确定

Q12:您希望重疾险的保额至少覆盖多少年的家庭年收入或支出？

3年及以下

3-5年

5-10年

10年以上

Q13:对于医疗险，您更关注哪方面的保障？

普通住院医疗

百万医疗（高额住院）

中高端医疗（含特需/国际部）

海外医疗

Q14:您希望寿险保额主要覆盖哪些责任？（可多选）

覆盖家庭剩余房贷

覆盖子女教育费用至成年

覆盖配偶未来5-10年生活费用

覆盖父母赡养费用

家庭债务清偿

Q15:您是否有需要特别告知的既往病史或体检异常？

无

有，但不严重

有，且情况较复杂

Q16:如有，请简要说明

填空1

Q17:您的吸烟习惯是？

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟

Q18:您的饮酒习惯是？

从不饮酒

偶尔社交性饮酒

规律性适量饮酒

经常大量饮酒

Q19:您是否有定期的运动习惯？

每周3次及以上

每周1-2次

偶尔运动

几乎不运动

Q20:您希望保险顾问通过何种方式与您沟通？

电话

微信/在线沟通

面对面沟通

电子邮件

Q21:您的联系电话

填空1

Q22:您的电子邮箱

填空1

Q23:您希望接收保险资讯的频率是？

仅需服务沟通，无需资讯

月度

季度

半年

Q24:您对于本次保障规划，还有其他特别的要求或说明吗？

填空1

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介绍

本模板旨在提供专业保险需求评估与保额规划的标准化解决方案。帮助您明确保障目标、评估家庭风险缺口、规划合理保额与保费，适合个人及家庭进行全面的保险需求分析和科学投保决策。

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