工伤信息收集表

为妥善处理工伤事宜，请如实、完整地填写以下信息。所有信息将严格保密，仅用于工伤认定与后续处理。

Q1:受伤员工姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:员工工号

填空1

Q4:所在部门

生产部

技术部

质量部

物流部

行政部

其他

Q5:工作岗位

填空1

Q6:入职日期

日期

Q7:事故发生日期

日期

Q8:事故发生时间

时

分

Q9:事故发生详细地点

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:事故发生时，您正在从事何种工作？

设备操作

物料搬运

设备检修

日常巡检

其他

Q11:请详细描述事故经过（何时、何地、如何发生、涉及何人/物）

填空1

Q12:事故发生时，是否有其他目击者？

是

否

Q13:如有目击者，请提供其姓名与联系方式

填空1

Q14:事故发生后，是否立即采取了急救措施？

是，现场急救

是，送往医务室

否

不适用

Q15:是否已送医治疗？

是，已送医

否，自行处理

计划送医

Q16:如已送医，请填写就诊医院名称

填空1

Q17:初步诊断结果（如已知晓）

填空1

Q18:受伤部位是？

头部

上肢（手/臂）

下肢（脚/腿）

躯干（胸/腹/背）

全身多处

其他

Q19:请具体描述受伤情况（如：左手食指割伤、右脚踝扭伤等）

填空1

Q20:目前是否仍在治疗或休养中？

是，住院治疗

是，门诊治疗

是，在家休养

否，已复工

Q21:您认为导致本次事故的主要原因是什么？

个人操作失误

设备故障或缺陷

工作环境不安全

安全防护不到位

管理监督缺失

其他

Q22:您认为可以采取哪些措施来预防类似事故再次发生？

加强安全培训

改善设备/工具

完善安全操作规程

增加现场安全警示

加强管理与监督

其他

Q23:其他您认为需要补充说明的情况

填空1

Q24:本次信息是否已与直接主管沟通？

是

否

Q25:直接主管姓名

填空1

Q26:请上传相关证明材料（如：病历、诊断证明、现场照片等）

选择文件上传

Q27:填表人姓名（若非本人填写）

填空1

Q28:填表日期

日期

Q29:本人确认以上信息属实（请签名）

填空1

工伤信息收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的工伤事故信息收集与处理方案。帮助您规范事故报告流程、收集关键证据材料、明确事故原因与责任，适合企业人力资源、行政管理和安全部门进行高效的工伤认定与后续处理。

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