医疗信息备案表

Q1:姓名

Q2:性别

Q3:出生日期

Q4:身份证号码

Q5:联系电话

Q6:常住地址

Q7:血型

Q8:请选择您已知的过敏史（可多选）

Q9:若有其他过敏史，请具体说明

Q10:请选择您目前确诊或曾患的慢性疾病史（可多选）

Q11:若有其他慢性疾病史，请具体说明

Q12:请选择您近一年内进行过的主要手术或住院史（可多选）

Q13:若有其他手术或住院史，请简述时间与原因

Q14:请选择您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）中是否有人患有以下疾病（可多选）

Q15:若有其他家族遗传病史，请具体说明

Q16:您是否吸烟？

Q17:您是否饮酒？

Q18:您每周进行规律体育锻炼的频率是？

Q19:您目前正在长期服用的药物名称及剂量（如无，请填“无”）

Q20:您对药物使用有无特殊要求或禁忌（如对特定辅料过敏）？

Q21:您是否已签署器官捐献或遗体捐献同意书？

Q22:在紧急情况下，您是否同意授权医院为您进行必要的抢救措施？

Q23:紧急情况第一联系人姓名

Q24:紧急情况第一联系人关系

Q25:紧急情况第一联系人电话

Q26:紧急情况第二联系人姓名

Q27:紧急情况第二联系人电话

Q28:请上传近期的体检报告或重要检查结果（如心电图、CT报告等）

Q29:本人确认以上所填信息属实，并授权医疗机构在诊疗需要时使用。