救助需求登记表

感谢您填写此表，我们将根据您提供的信息，为您提供更精准的救助服务。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:目前户籍状况

本地户籍

外地户籍

流动人口

无固定户籍

Q5:当前常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:紧急联系人姓名

填空1

Q7:紧急联系人电话

填空1

Q8:您与紧急联系人的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q9:您目前主要的困难类型是？

生活困难（食宿无着）

医疗困难（疾病、残疾）

教育困难（子女就学）

就业困难（失业、无收入）

临时困境（被盗、被骗、灾害）

其他

Q10:您当前最迫切需要的救助是？（可多选）

基本生活物资（食品、衣物）

临时住所

医疗救助

心理疏导

法律援助

就业帮扶

子女助学

其他

Q11:请简要描述您目前面临的主要困难

填空1

Q12:您的家庭人口数（含本人）

1人

2人

3人

4人

5人及以上

Q13:家庭中是否有需要特殊照顾的成员？

有（老人、儿童、残疾人、重病患者）

无

Q14:如有需要特殊照顾的成员，请说明具体情况

填空1

Q15:您目前的就业状况

在职

失业/待业

临时工/零工

学生

退休

无劳动能力

Q16:家庭主要经济来源

工资收入

经营收入

养老金/退休金

社会救助/低保

亲友资助

无稳定收入

Q17:您目前的居住状况

自有住房

租赁住房

借住亲友家

临时住所/庇护所

居无定所

Q18:您的健康状况

健康

患有慢性病

患有重大疾病

残疾

其他

Q19:如有疾病或残疾，请说明具体病种或残疾等级

填空1

Q20:您是否曾接受过政府或社会组织的救助？

是

否

Q21:如曾接受救助，请说明具体类型和机构

填空1

Q22:您希望通过何种方式获得后续反馈？

电话

短信

电子邮件

社区/机构上门

无需反馈

Q23:联系方式（电话/邮箱）

填空1

Q24:您是否愿意接受后续的跟踪回访以评估救助效果？

填空1

Q25:您认为还有哪些信息对评估您的救助需求有帮助？

填空1

Q26:如有相关证明材料（如低保证、残疾证、病历等），可在此上传

选择文件上传

Q27:请签名确认以上信息属实

填空1

救助需求登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会救助需求信息收集方案。帮助您快速登记求助者信息、精准评估困难类型、匹配对应帮扶资源，适合政府部门、公益组织和社区服务机构高效开展社会救助工作。

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