帮扶需求收集表

您好！为了更精准地为您提供帮助和支持，请填写此需求收集表。您的信息将严格保密，仅用于帮扶工作的规划与实施。感谢您的配合！

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您的性别

男

女

不愿透露

Q3:您的出生日期

日期

Q4:您的联系电话

填空1

Q5:您的常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:您目前的主要身份是？

在校学生

在职人员

待业/求职中

退休人员

其他

Q7:您目前最需要哪方面的帮扶？

经济援助

就业/职业发展

教育/技能培训

医疗健康

心理疏导

法律援助

生活照料

其他

Q8:在就业/职业发展方面，您具体需要哪些帮助？（可多选）

求职信息推荐

简历修改指导

面试技巧培训

职业技能培训

创业指导与支持

职业规划咨询

其他

Q9:在教育/技能培训方面，您希望获得哪些支持？（可多选）

学历提升

语言学习（如英语）

计算机技能

职业技能证书

兴趣爱好课程

其他

Q10:您目前的经济状况如何？

非常困难，难以维持基本生活

比较困难，生活压力较大

一般，收支基本平衡

尚可，有一定结余

Q11:请简要描述您当前面临的主要困难或挑战。

填空1

Q12:您希望帮扶的形式是？

一次性资金/物资援助

长期结对帮扶

提供培训或学习机会

提供咨询或指导服务

介绍社会资源

其他

Q13:您期望的帮扶周期是？

短期（3个月以内）

中期（3-12个月）

长期（1年以上）

视具体情况而定

Q14:您希望通过哪些渠道接收帮扶信息或服务？（可多选）

电话联系

短信通知

电子邮件

微信/QQ等社交软件

社区/街道工作人员上门

参加线下活动

其他

Q15:请提供一位紧急联系人的姓名及电话。

填空1

Q16:您是否愿意接受后续的跟进回访？

愿意

不愿意

视情况而定

Q17:对于帮扶工作，您还有哪些具体的建议或期望？

填空1

Q18:您本次填写的信息是否真实、完整？

是，信息真实完整

否，部分信息不便透露

Q19:本次需求填写的日期

日期

帮扶需求收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的社会帮扶需求信息收集解决方案。帮助您精准识别援助对象、评估具体困难、规划帮扶方案，适合政府机构、公益组织和社区工作人员开展高效的社会救助工作。

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