授权确认收集表

本表旨在收集您对相关信息的授权确认。请根据您的实际情况，如实填写。

Q1:授权人姓名

填空1

Q2:证件号码

填空1

Q3:授权人类型

个人

机构/企业

Q4:被授权人姓名

填空1

Q5:被授权人联系方式

填空1

Q6:授权起始日期

日期

Q7:授权截止日期

日期

Q8:授权事项

个人信息查询

个人信息使用

个人信息披露

业务办理

文件签署

其他

Q9:若授权事项包含“其他”，请具体说明

填空1

Q10:授权使用范围

境内

境外

全球

Q11:授权目的

业务办理

服务提供

法律合规

合作交流

其他

Q12:授权具体用途说明

填空1

Q13:您是否同意通过电话、短信或邮件方式接收授权相关通知？

是

否

Q14:授权形式

书面授权

电子授权

口头授权（需录音）

其他

Q15:您是否知悉并理解本次授权的全部内容？

是，已完全理解

否，需要进一步解释

Q16:您是否自愿提供本授权？

是

否

Q17:本次授权是否涉及未成年人或限制民事行为能力人信息？

是

否

Q18:若涉及未成年人或限制民事行为能力人，请提供其法定监护人姓名及关系

填空1

Q19:授权信息处理方式

自动化处理

人工处理

两者结合

Q20:授权信息存储期限

完成授权目的后立即删除

存储1年

存储3年

存储至授权关系终止后5年

永久存储（法律法规允许范围内）

Q21:您是否同意被授权人将本次授权信息用于其内部质量检查或审计？

是

否

Q22:您是否了解您有权随时撤回本次授权？

是

否

Q23:您希望如何接收授权撤回指引？

填空1

Q24:您是否确认所提供的信息真实、准确、完整？

是

否

Q25:授权确认日期

日期

Q26:授权人电子签名（或确认）

填空1

授权确认收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的授权信息收集与确认解决方案。帮助您规范授权流程、确保信息合规、明确使用范围，适合企业、金融机构及服务机构高效处理用户授权事宜并满足监管要求。

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