授权同意登记表

本表旨在收集您对相关事项的授权同意信息。请仔细阅读并如实填写，感谢您的配合。

Q1:授权人姓名

填空1

Q2:授权人身份类型

个人

法人/机构代表

Q3:证件号码（身份证/统一社会信用代码）

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:联系地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:被授权方/机构名称

填空1

Q7:本次授权的核心目的

信息使用授权

业务办理授权

法律文件签署授权

其他

Q8:若选择“其他”，请具体说明授权目的

填空1

Q9:授权涉及的具体事项（可多选）

个人信息（如身份、联系方式）的查询与使用

账户信息（如余额、交易记录）的查询与操作

文件、合同的签署与确认

代表本人/机构进行沟通与协商

资金划转或支付授权

其他

Q10:若涉及“其他”事项，请具体说明

填空1

Q11:授权生效日期

日期

Q12:授权截止日期

日期

Q13:授权范围是否有限制

是，有明确限制

否，为全权授权

Q14:若授权范围有限制，请详细说明限制条件

填空1

Q15:是否允许被授权方进行转授权

是

否

Q16:您是否已清晰了解本次授权的全部内容、范围及可能产生的后果

是，已完全了解

否，尚有疑问

Q17:如有疑问，请在此处提出

填空1

Q18:您获取本授权书及相关说明材料的途径

线上电子文档

线下纸质文件

工作人员现场讲解

其他

Q19:请对本次授权相关条款的清晰易懂程度进行评分（1分非常模糊，5分非常清晰）

分数

标签

Q20:您是否自愿做出本授权

是，完全自愿

否

Q21:填写本授权同意书的日期

日期

Q22:填写本授权同意书的具体时间

时

分

Q23:授权人签字（或电子签名）

填空1

Q24:请上传授权人身份证明文件（如身份证、营业执照）

选择文件上传

Q25:您希望通过何种方式接收授权确认回执

电子邮件

短信

纸质信件

无需回执

Q26:若选择电子邮件或短信，请提供接收地址/号码

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授权同意登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的授权同意信息收集解决方案。帮助您规范授权流程、明确授权范围、记录授权意愿，适合企业、机构和政府部门用于确保业务办理和法律文件签署的合规性与有效性。

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