紧急服务需求收集表

为了在紧急情况下能为您提供及时、准确的帮助，请填写此表。您的信息将严格保密，仅用于紧急服务调配。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:与您的关系

本人

配偶

子女

父母

其他亲属

朋友/同事

其他

Q3:联系电话（紧急联系用）

填空1

Q4:备用联系电话

填空1

Q5:常住地址（街道门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:当前是否有需要定期关注的健康问题？

是，有慢性病（如高血压、糖尿病等）

是，有行动不便或残疾

是，有药物依赖（如胰岛素）

否，健康状况良好

Q7:如有健康问题，请简要说明（如疾病名称、所需特殊照顾）

填空1

Q8:在紧急情况下，您最可能需要哪些类型的服务？

医疗急救

消防救援

治安报警

道路救援（如车辆故障）

水电燃气抢修

心理危机干预

物资配送（如食品、药品）

其他

Q9:您家中是否有需要特殊照顾的人员？

有婴幼儿

有孕妇

有高龄老人（70岁以上）

有长期卧床病人

有宠物需要照料

无

Q10:请提供一位紧急联系人的姓名

填空1

Q11:紧急联系人的电话号码

填空1

Q12:紧急联系人与您的关系

配偶

子女

父母

兄弟姐妹

朋友

其他

Q13:您希望紧急服务人员在无法联系您时，如何进入您的住所？

有备用钥匙在指定地点（如亲友处、物业）

需要破门进入

其他方式（请说明）

暂不确定

Q14:请说明备用钥匙的存放地点或进入方式

填空1

Q15:您家中是否有需要特别注意的物品或情况？

易燃易爆品

贵重物品集中存放处

饲养有大型宠物

有需要特殊供电的设备（如呼吸机）

无

Q16:在发生自然灾害（如地震、洪水）时，您计划前往的紧急避难场所是？

社区指定避难所

亲友家

附近空旷地（如公园、广场）

其他

暂未计划

Q17:请填写您计划前往的具体避难场所名称或地址

填空1

Q18:您是否接受过基础的急救或防灾培训？

是，接受过专业培训

是，了解一些基础知识

否，完全不了解

Q19:您希望通过何种渠道接收紧急预警信息？

手机短信

电话通知

社区广播/喇叭

手机APP推送

社交媒体

其他

Q20:您认为当前社区/区域的紧急服务在哪些方面需要加强？

响应速度

服务人员专业性

物资储备

信息沟通透明度

应急预案宣传

其他

Q21:其他您认为对紧急服务有帮助的信息或特殊需求

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Q22:您是否授权在紧急情况下，将您的必要信息共享给救援机构？

是，完全授权

是，但仅限本次收集的信息

否，需要事先征得我同意

不确定

Q23:信息登记日期

日期

紧急服务需求收集表

介绍

本模板旨在提供紧急情况下个人及家庭信息标准化收集的解决方案。帮助您快速登记关键联系人、评估特殊需求、明确服务类型，适合社区、物业及应急管理机构高效调配资源并实施精准援助。

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