应急服务登记表

为提升应急响应能力，保障您的安全，请填写以下信息。所有信息将严格保密。

Q1:您的姓名

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Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

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Q5:手机号码

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Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您是否与家人共同居住？

是

否

Q8:紧急联系人姓名

填空1

Q9:紧急联系人电话

填空1

Q10:您是否有需要特别关注的健康状况（如慢性病、过敏史等）？

是

否

Q11:如有，请简要说明

填空1

Q12:您是否掌握基本的急救知识（如心肺复苏、止血包扎）？

是，且持有证书

是，但未持证

否

Q13:您认为您所在的社区或区域，最可能面临的突发风险类型有哪些？（可多选）

火灾

洪涝/内涝

地震

强台风/暴雨

公共卫生事件（如传染病）

燃气泄漏

交通事故

治安事件

其他

Q14:若选择“其他”，请补充说明

填空1

Q15:您家中是否备有应急物资（如急救包、手电筒、应急食品等）？

有，且定期检查更新

有，但未更新

没有

Q16:您是否愿意在紧急情况下，作为志愿者协助社区开展应急工作？

非常愿意

视情况而定

不愿意

Q17:您希望通过何种渠道接收应急预警和信息？（可多选）

手机短信

社区广播/喇叭

微信群/社区APP

电视/电台

邻居告知

其他

Q18:您是否参加过社区或单位组织的应急演练？

经常参加

偶尔参加

从未参加

Q19:请对您目前所掌握应急知识的充足程度进行评分（1分表示非常不足，5分表示非常充足）

分数

标签

Q20:您是否需要社区提供定期的应急知识培训或讲座？

非常需要

可有可无

不需要

Q21:对于社区应急服务工作，您有何意见或建议？

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Q22:请上传您的紧急医疗信息卡或相关健康证明（可选）

选择文件上传

应急服务登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的应急服务信息登记解决方案。帮助您收集居民基本信息、评估社区风险、建立紧急联络机制，适合社区管理者、应急管理部门和服务机构构建高效的应急响应体系。

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