延时服务备案表

请填写以下信息，用于办理延时服务备案。请确保信息真实、准确。

Q1:申请单位/个人名称

填空1

Q2:统一社会信用代码/身份证号

填空1

Q3:联系人姓名

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:服务场所地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q6:延时服务类型

课后托管

节假日托管

夜间托管

其他

Q7:如选择“其他”，请具体说明

填空1

Q8:计划开始日期

日期

Q9:计划结束日期

日期

Q10:每日服务开始时间

时

分

Q11:每日服务结束时间

时

分

Q12:服务对象年龄段

3-6岁（幼儿园）

7-12岁（小学）

13-15岁（初中）

16-18岁（高中）

其他

Q13:预计接收服务对象人数

填空1

Q14:服务场地是否为自有产权

是

否

Q15:服务场地面积（平方米）

填空1

Q16:主要服务内容

作业辅导

兴趣培养（如美术、音乐）

体育活动

阅读指导

生活照料

其他

Q17:如选择“其他”服务内容，请具体说明

填空1

Q18:服务人员总数

填空1

Q19:其中，持教师资格证人数

填空1

Q20:其中，持保育员/育婴师资格证人数

填空1

Q21:负责人姓名

填空1

Q22:负责人联系电话

填空1

Q23:安全责任人姓名

填空1

Q24:安全责任人联系电话

填空1

Q25:已配备的安全设施

监控摄像头

消防灭火器

应急照明灯

安全出口标识

急救药箱

其他

Q26:是否制定安全应急预案

是

否

Q27:请上传服务场所平面图

选择文件上传

Q28:请上传负责人及主要服务人员资质证明

选择文件上传

Q29:申请人/单位负责人签名

填空1

Q30:申请日期

日期

延时服务备案表

介绍

本模板旨在提供延时服务机构的标准化备案解决方案。帮助您规范申请流程、收集服务信息、确保安全合规，适合托管机构、学校及教育主管部门高效完成延时服务备案与管理。

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