控制人信息收集表

本表旨在收集公司实际控制人的相关信息，用于合规备案及内部管理。请根据实际情况如实填写。

Q1:控制人姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码/护照号码

填空1

Q5:国籍

中国

其他

Q6:联系电话

填空1

Q7:常用电子邮箱

填空1

Q8:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:最高学历

高中及以下

大专

本科

硕士

博士及以上

Q10:毕业院校及专业

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Q11:您是否为公司的法定代表人？

是

否

Q12:您是否担任公司董事、监事或高级管理人员职务？

是

否

Q13:您通过何种方式成为公司的实际控制人？

直接持股

间接持股

协议控制

其他

Q14:请简要说明您对公司的控制路径（如：通过XX公司持股XX%）

填空1

Q15:您是否在其他公司担任控制人或重要职务？

是

否

Q16:若是，请说明相关公司名称及您担任的职务

填空1

Q17:您是否有境外永久居留权或长期居留权？

是

否

Q18:您或您控制的企业近三年是否存在重大诉讼、仲裁或行政处罚？

是

否

Q19:您是否存在被列为失信被执行人或限制高消费的情况？

是

否

Q20:您是否同意将本信息用于公司的合规申报及内部管理？

同意

不同意

Q21:信息填写日期

日期

Q22:请在此签名确认以上信息真实有效

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控制人信息收集表

介绍

本模板旨在提供公司实际控制人信息收集的标准化解决方案。帮助您收集个人身份信息、核实控制路径、评估合规风险，适合企业法务、合规部门和金融机构完成监管备案与内部管理。

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