控制人持股备案表

Q1:企业名称

Q2:统一社会信用代码

Q3:控制人姓名

Q4:控制人类型

Q5:控制人证件类型及号码

Q6:控制人联系电话

Q7:控制人常住地址

Q8:持股方式

Q9:持股起始日期

Q10:持股数量（股）

Q11:持股比例（%）

Q12:本次变动类型

Q13:本次变动日期

Q14:本次变动前持股数量（股）

Q15:本次变动前持股比例（%）

Q16:本次变动数量（股）

Q17:本次变动后持股数量（股）

Q18:本次变动后持股比例（%）

Q19:是否为一致行动人

Q20:一致行动人姓名/名称（如适用）

Q21:一致行动人证件号码（如适用）

Q22:是否存在质押、冻结或其他权利限制

Q23:权利限制具体情况说明（如适用）

Q24:备案信息填报日期

Q25:填报人姓名

Q26:填报人联系电话

Q27:请上传控制人身份证明文件

Q28:请上传持股证明文件（如股权登记证明）

Q29:控制人/授权代表电子签名