卫生许可备案表

Q1:备案单位名称

Q2:备案单位详细地址

Q3:法定代表人/负责人姓名

Q4:法定代表人/负责人联系电话

Q5:单位类型

Q6:统一社会信用代码

Q7:成立日期

Q8:备案业务类型

Q9:主要经营项目/服务内容

Q10:经营场所性质

Q11:租赁合同到期日期

Q12:是否已取得有效的《营业执照》？

Q13:从业人员是否均已取得有效健康合格证明？

Q14:是否已建立并执行从业人员健康管理制度？

Q15:是否已建立并执行从业人员卫生知识培训制度？

Q16:是否已制定并执行场所、设施、设备清洁消毒制度？

Q17:是否已制定并执行病媒生物防制制度？

Q18:是否配备必要的卫生设施（如洗手、消毒、通风、采光、照明、防尘、防蝇、防鼠、废弃物存放等设施）？

Q19:主要卫生设施清单（请简要描述）

Q20:是否建立并执行采购查验记录制度（如适用）？

Q21:是否建立并执行食品留样制度（如适用）？

Q22:近一年内是否接受过卫生监督检查？

Q23:近一年内是否有过卫生行政处罚记录？

Q24:卫生管理负责人姓名

Q25:卫生管理负责人联系电话

Q26:本次备案申请日期

Q27:请上传《营业执照》复印件

Q28:请上传法定代表人/负责人身份证复印件

Q29:请上传经营场所合法使用证明（如房产证或租赁合同）复印件

Q30:请上传卫生管理制度文件

Q31:法定代表人/负责人电子签名