特种许可收集表

本表旨在系统收集申请特种许可所需的各项信息，请根据实际情况如实填写，以确保申请流程顺利推进。

Q1:申请单位全称

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Q2:统一社会信用代码

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Q3:单位注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q4:法定代表人姓名

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Q5:法定代表人联系电话

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Q6:本次申请的特种许可类型

特种设备使用

危险化学品经营

放射源使用

建筑施工特种作业

爆破作业

其他

Q7:若选择“其他”，请具体说明

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Q8:本次许可涉及的具体设备/物品/作业名称

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Q9:设备/物品的型号/规格

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Q10:设备/物品的唯一识别码（如注册代码、序列号）

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Q11:设备/物品的制造日期或购入日期

日期

Q12:设备/物品目前的状态

全新

在用

停用

待检

报废

Q13:最近一次定期检验/检测日期

日期

Q14:检验/检测机构名称

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Q15:特种作业/操作人员姓名

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Q16:特种作业/操作人员身份证号码

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Q17:特种作业/操作证书编号

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Q18:证书发证日期

日期

Q19:证书有效截止日期

日期

Q20:发证机关

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Q21:现场安全负责人姓名

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Q22:现场安全负责人联系电话

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Q23:是否已制定相关安全管理制度和操作规程

是

否

正在制定中

Q24:是否已配备必要的安全防护设施和应急救援器材

是

否

部分配备

Q25:请上传《特种设备使用登记表》或相关申请表（盖章扫描件）

选择文件上传

Q26:请上传特种作业人员证书扫描件

选择文件上传

Q27:请上传设备/物品的产品合格证或制造许可证复印件

选择文件上传

Q28:请上传最近一次定期检验/检测报告

选择文件上传

Q29:请上传安全管理制度及应急预案文件

选择文件上传

Q30:申请许可的预计使用/作业地点

本单位厂区内

指定项目工地

客户指定地点

其他

Q31:若选择“其他”或需指定详细地址，请填写

省份

城市

区/县

详细地址

Q32:预计开始使用/作业日期

日期

Q33:本次申请的简要说明或特殊需求

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特种许可收集表

介绍

本模板旨在提供特种行业许可申请信息的标准化收集方案。帮助您规范填报流程、确保信息完整、提升审批效率，适合各类企业及机构办理特种设备、危险品等领域的资质申请。

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