卫生许可证登记表

请如实填写以下信息，以便我们为您办理卫生许可证登记手续。

Q1:单位/经营者名称

填空1

Q2:经营场所详细地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:经营场所类型

餐饮服务

食品销售

公共场所（如宾馆、理发店）

食品生产加工

其他

Q4:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q5:法定代表人/负责人联系电话

填空1

Q6:统一社会信用代码/注册号

填空1

Q7:经营面积（平方米）

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q8:主要经营项目（可多选）

热食类食品制售

冷食类食品制售

生食类食品制售

糕点类食品制售

自制饮品制售

预包装食品销售

散装食品销售

住宿服务

美容美发服务

公共浴室服务

其他

Q9:从业人员总数

5人及以下

6-10人

11-20人

21-50人

51人及以上

Q10:是否已建立从业人员健康管理制度？

是

否

正在建立

Q11:是否已配备必要的消毒、保洁、防蝇、防鼠、防尘设施？

是，已全部配备

是，部分配备

否，尚未配备

Q12:食品处理区是否与生活区分开？

完全分开

部分分开

未分开

Q13:食品原料采购是否落实索证索票制度？

是，完全落实

是，部分落实

否，未落实

Q14:餐厨废弃物处理方式

交由有资质的单位统一收运

自行处理

其他方式

Q15:近一年内是否接受过卫生监督部门检查？

是，检查合格

是，检查不合格已整改

否，未接受过检查

Q16:卫生管理员姓名

填空1

Q17:卫生管理员联系电话

填空1

Q18:预计开业/营业日期

日期

Q19:是否需要现场指导？

是

否

Q20:请上传经营场所平面布局图

选择文件上传

Q21:请上传法定代表人/负责人身份证复印件

选择文件上传

Q22:请上传从业人员健康证明（可打包上传）

选择文件上传

Q23:其他需要说明的情况

填空1

卫生许可证登记表

介绍

本模板旨在提供卫生许可证申请登记的标准化解决方案。帮助您规范信息填报、评估经营条件、完善卫生制度，适合餐饮、食品及公共场所经营者快速完成合规申请。

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