医疗资质收集表

您好！为全面收集并核实医疗机构及相关人员的资质信息，请根据实际情况填写本表。本表信息将严格保密，仅用于内部审核与存档。

Q1:医疗机构全称

填空1

Q2:医疗机构注册地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:医疗机构类型

综合医院

专科医院

社区卫生服务中心

乡镇卫生院

诊所

门诊部

其他

Q4:医疗机构执业许可证编号

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Q5:医疗机构执业许可证有效期至

日期

Q6:法定代表人姓名

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Q7:主要负责人姓名

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Q8:联系人姓名

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Q9:联系人电话

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Q10:联系人电子邮箱

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Q11:已开展的诊疗科目（可多选）

内科

外科

妇产科

儿科

中医科

口腔科

医学影像科

医学检验科

预防保健科

其他

Q12:医疗机构等级

三级甲等

三级乙等

二级甲等

二级乙等

一级

未定级

Q13:是否纳入医保定点

是

否

申请中

Q14:医保定点机构编码（如有）

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Q15:是否设有住院服务

是

否

Q16:核定床位数（张）

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Q17:是否开展互联网诊疗服务

是

否

计划中

Q18:互联网医院备案号（如有）

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Q19:请上传《医疗机构执业许可证》正本扫描件

选择文件上传

Q20:请上传《医疗机构执业许可证》副本扫描件

选择文件上传

Q21:卫生技术人员总数

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Q22:执业医师人数

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Q23:注册护士人数

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Q24:是否定期开展院内感染控制培训

是

否

Q25:医疗废物处置方式

交由有资质的第三方公司处理

自行按规定处理

其他

Q26:最近一次大型医疗设备（如CT、MRI）年检日期

日期

Q27:是否通过国际医疗质量认证（如JCI）

是

否

Q28:认证名称及有效期（如有）

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Q29:近三年内是否有重大医疗安全事故

是

否

Q30:简要说明（如有）

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Q31:近三年内是否受到卫生行政部门行政处罚

是

否

Q32:处罚事由及整改情况（如有）

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Q33:其他需要说明的资质或荣誉情况

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医疗资质收集表

介绍

本模板旨在提供医疗机构资质信息标准化收集与审核的解决方案。帮助您高效收集执业许可、核验诊疗科目、评估机构等级，适合卫生行政部门、医疗集团和第三方审核机构实现合规管理与资质档案建设。

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