诊疗许可备案表

请根据实际情况填写本表，以完成诊疗许可备案申请。信息将用于主管部门审核，请确保真实、准确、完整。

Q1:申请单位/个人名称

填空1

Q2:注册地址/经营场所

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:统一社会信用代码/身份证号码

填空1

Q4:法定代表人/负责人姓名

填空1

Q5:联系电话

填空1

Q6:申请主体类型

医疗机构

诊所

医务室

其他

Q7:拟开展诊疗科目（请详细填写）

填空1

Q8:诊疗场所面积（平方米）

50以下

50-100

100-200

200-500

500以上

Q9:主要诊疗设备（可多选）

心电图机

B超

X光机

生化分析仪

急救设备

其他

Q10:其他设备说明（如选“其他”请填写）

填空1

Q11:执业人员数量

1-3人

4-6人

7-10人

10人以上

Q12:主要执业医师姓名及执业证书编号

填空1

Q13:主要护士姓名及执业证书编号

填空1

Q14:是否有医疗废物处理协议

是

否

Q15:医疗废物处理单位名称

填空1

Q16:是否建立院内感染控制制度

是

否

Q17:请上传医疗机构执业许可证副本（如有）

选择文件上传

Q18:请上传执业人员资格证书复印件

选择文件上传

Q19:请上传诊疗场所平面布局图

选择文件上传

Q20:是否已购买医疗责任保险

是

否

Q21:保险有效期至

日期

Q22:申请联系人

填空1

Q23:联系人手机

填空1

Q24:电子邮箱

填空1

Q25:预计开业日期

日期

Q26:其他需要说明的情况

填空1

诊疗许可备案表

介绍

本模板旨在提供医疗机构诊疗许可备案的标准化申请解决方案。帮助您规范信息填报、整合资质文件、明确审核要求，适合各类医疗机构、诊所及医务室完成主管部门的合规备案流程。

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