医疗器械经营/生产许可信息收集表

本表用于收集申请/更新医疗器械相关许可所需的基础信息，请根据实际情况如实填写。

Q1:申请单位全称

填空1

Q2:注册地址（需与营业执照一致）

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:法定代表人姓名

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Q4:法定代表人身份证号码

填空1

Q5:企业统一社会信用代码

填空1

Q6:申请许可类型

医疗器械经营许可证

医疗器械生产许可证

经营备案凭证

Q7:经营/生产范围（按医疗器械分类目录）

一类

二类

三类

一类及二类

二类及三类

一类、二类及三类

Q8:企业负责人姓名

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Q9:企业负责人联系电话

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Q10:质量负责人姓名

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Q11:质量负责人学历及专业

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Q12:质量负责人相关工作年限

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Q13:拟经营/生产的主要医疗器械类别（可多选）

医用诊察和监护器械

医用成像器械

物理治疗器械

临床检验器械

医用软件

有源手术器械

无源手术器械

骨科手术器械

注输、护理和防护器械

患者承载器械

其他

Q14:经营/生产场所面积（平方米）

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Q15:经营/生产场所产权性质

自有

租赁

Q16:租赁合同有效期至（如为租赁）

日期

Q17:仓库地址（如有）

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Q18:仓库面积（平方米，如有）

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Q19:是否建立计算机信息管理系统

是

否

建设中

Q20:主要供应商/合作生产企业名称（至少填写2家）

填空1

Q21:上一年度企业营业收入（万元，新企业无需填写）

填空1

Q22:请上传营业执照扫描件

选择文件上传

Q23:请上传法定代表人身份证扫描件

选择文件上传

Q24:请上传企业负责人及质量负责人身份证、学历证明扫描件

选择文件上传

Q25:请上传经营/生产场所产权证明或租赁协议扫描件

选择文件上传

Q26:请上传组织机构与部门设置说明文件

选择文件上传

Q27:请上传质量管理制度、工作程序等文件目录

选择文件上传

Q28:是否委托第三方物流贮存、配送

是

否

Q29:委托的物流公司名称（如委托）

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Q30:本次申请经办人姓名

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Q31:经办人联系电话

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Q32:经办人电子邮箱

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医疗器械经营/生产许可信息收集表

介绍

本模板旨在提供医疗器械经营或生产许可申请所需信息的标准化收集方案。帮助您规范信息填报、确保材料完整、提升审批效率，适合医疗器械企业及相关部门高效、准确地完成许可申请与更新流程。

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