体检报告收集表

为全面了解您的健康状况，请根据近期体检报告，如实填写以下信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:体检日期

填空1

Q5:您的身高（厘米）范围

150以下

150-160

160-170

170-180

180-190

190以上

Q6:您的体重（公斤）范围

45以下

45-55

55-65

65-75

75-85

85以上

Q7:您的血压（收缩压/舒张压）是否在正常范围（90-140/60-90 mmHg）？

是，均在正常范围

收缩压偏高（>140）

舒张压偏高（>90）

收缩压和舒张压均偏高

血压偏低（<90/60）

Q8:您的空腹血糖（mmol/L）水平

正常（<6.1）

空腹血糖受损（6.1-7.0）

偏高（≥7.0）

未检测此项

Q9:您的总胆固醇（TC）水平

正常（<5.2 mmol/L）

边缘升高（5.2-6.2）

升高（≥6.2）

未检测此项

Q10:您的甘油三酯（TG）水平

正常（<1.7 mmol/L）

边缘升高（1.7-2.3）

升高（≥2.3）

未检测此项

Q11:您的肝功能（ALT/AST）是否正常？

是，均正常

ALT偏高

AST偏高

两者均偏高

未检测此项

Q12:您的肾功能（肌酐）是否正常？

是，正常

偏高

未检测此项

Q13:您的尿常规检查结果

正常

尿蛋白阳性

尿糖阳性

潜血阳性

其他异常

未检测此项

Q14:您的血常规（白细胞计数）是否正常？

是，正常

白细胞计数偏高

白细胞计数偏低

未检测此项

Q15:心电图检查结果

正常

窦性心律不齐

ST-T改变

其他异常

未检测此项

Q16:腹部B超（肝胆胰脾肾）检查结果

未见明显异常

脂肪肝

胆囊结石/息肉

肾结石/囊肿

其他异常

未检测此项

Q17:胸部X光/CT检查结果

未见明显异常

肺纹理增粗

肺部结节/阴影

其他异常

未检测此项

Q18:您是否有以下既往病史？（可多选）

高血压

糖尿病

冠心病

脑卒中

慢性肝炎

肾脏疾病

肿瘤

其他慢性病

无

Q19:您是否有以下生活习惯？（可多选）

吸烟

饮酒

规律运动（每周≥3次）

熬夜（经常晚于23点睡觉）

饮食偏油腻/高盐

无特殊习惯

Q20:您近一个月感受到的压力程度（1为无压力，5为压力极大）

分数

标签

Q21:您近一个月的睡眠质量如何？（1为很差，5为很好）

分数

标签

Q22:您是否对本次体检结果有疑问或需要咨询医生？

是，有疑问

否，无疑问

Q23:如有疑问，请简要描述（选填）

填空1

Q24:请上传您的体检报告关键页或总结页（图片或PDF）

选择文件上传

Q25:您的联系电话（用于后续健康随访，选填）

填空1

体检报告收集表

介绍

本模板旨在提供标准化的体检报告信息收集解决方案。帮助您高效收集个人健康数据、系统评估关键生理指标、分析生活习惯，适合医疗机构、体检中心和企事业单位用于建立个人健康档案和进行健康风险评估。

标签

关于

1天内

更新

0

频次

25

题目数

分享

问卷网

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷