病假申请登记表

请如实填写以下信息，以便我们处理您的病假申请。

Q1:员工姓名

填空1

Q2:所属部门

行政部

人力资源部

财务部

技术部

市场部

销售部

产品部

运营部

其他

Q3:员工工号

填空1

Q4:申请日期

日期

Q5:病假开始日期

日期

Q6:预计病假结束日期

日期

Q7:请假总天数（含周末/节假日）

1天

2天

3天

4天

5天

6天及以上

Q8:病假类型

普通病假

住院病假

传染病假（需隔离）

工伤病假

其他

Q9:主要症状/疾病名称

填空1

Q10:就诊医院名称

填空1

Q11:就诊日期

日期

Q12:是否已提供医院证明？

是，已上传

是，稍后补交

否，待开具

Q13:请上传医院诊断证明/病假条（如已获取）

选择文件上传

Q14:主治医师姓名及联系方式（选填）

填空1

Q15:目前健康状况

居家休养

住院治疗

门诊治疗后返家

其他

Q16:当前详细住址（用于紧急联系）

填空1

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:与紧急联系人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q20:请假期间工作交接情况

已完成交接

部分交接，需同事协助

尚未交接，待安排

无紧急工作需处理

Q21:工作交接人姓名及联系方式

填空1

Q22:请假期间联系方式（可多选）

手机

微信

企业微信/钉钉

电子邮件

其他

Q23:请假期间可联系的手机号码

填空1

Q24:是否申请使用带薪病假？

是

否

不确定，需咨询HR

Q25:是否有需要公司协助的事项？

无

协助办理社保/医保报销

工作安排调整

其他支持

Q26:需要公司协助的具体事项说明（选填）

填空1

Q27:预计返岗后是否需要特殊工作安排（如减少工时、居家办公等）？

是

否

视恢复情况而定

Q28:对返岗后工作安排的建议或需求（选填）

填空1

Q29:申请人电子签名

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病假申请登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的员工病假申请与登记解决方案。帮助您规范请假流程、记录健康信息、完成工作交接，适合企业HR和行政管理部门高效处理员工休假事务。

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