绩效申诉备案表

尊敬的同事：您好！我们已收到您的绩效申诉请求。为确保申诉流程的规范性与申诉信息的完整性，请您认真填写此备案表。所有信息将被严格保密，并作为后续申诉处理的重要依据。感谢您的配合。

Q1:您的姓名

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Q2:所属部门

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Q3:您的工号

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Q4:您要申诉的绩效周期

第一季度

第二季度

第三季度

第四季度

年度

其他

Q5:申诉的绩效结果发布日期

日期

Q6:本次申诉主要针对的考核项目是？

工作业绩

工作能力

工作态度

团队合作

其他

Q7:请简要说明您对考核结果不认可的具体方面（例如：某项任务评分、某条评语等）

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Q8:您认为该考核结果与事实不符的具体依据是什么？（请提供数据、邮件、文件等可查证的线索）

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Q9:在考核周期内，您认为有哪些客观因素影响了您的绩效表现？

项目资源不足

跨部门协作不畅

市场环境变化

个人健康原因

家庭突发状况

其他

Q10:请详细描述上述客观因素的具体影响过程

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Q11:在考核结果沟通时，您是否与您的直属上级进行过初步沟通？

是，已沟通但未达成一致

是，沟通后部分问题已解决

否，尚未沟通

其他

Q12:如已沟通，请简述沟通的时间、地点、主要内容及结果

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Q13:您希望通过本次申诉达成的核心诉求是？

修正绩效评分与等级

修改考核评语

重新进行绩效评估

明确未来改进方向与支持

其他

Q14:请详细阐述您提出上述诉求的理由与期望

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Q15:为支持您的申诉，您目前已准备了哪些证明材料？（可多选）

工作成果文件/报告

邮件/聊天记录

项目计划与完成情况对比

同事/客户的正面反馈

其他相关数据报表

尚未准备

Q16:请上传您认为最重要的申诉证明材料（建议为PDF或图片格式，单个文件不超过10MB）

选择文件上传

Q17:您是否愿意在申诉处理过程中，与相关人员（如HR、上级的上级）进行面对面沟通？

愿意

可以考虑

不愿意

视情况而定

Q18:您期望的申诉处理反馈时限是多久？（例如：3个工作日、1周等）

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Q19:您是否了解并同意公司关于绩效申诉的相关流程与保密规定？

是，完全了解并同意

基本了解

不完全了解，希望得到解释

否

Q20:您的联系电话

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Q21:您的企业邮箱

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Q22:本次申诉表填写日期

日期

Q23:本人承诺以上所填信息均属实，并愿承担因信息不实所引发的一切责任。请签名确认。

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