安全信息登记表

为保障您的安全，请填写以下信息。我们将严格保密您的个人信息。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

保密

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:手机号码

填空1

Q6:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q7:您的血型

A型

B型

O型

AB型

不清楚

Q8:您是否有以下病史或过敏史？

高血压

心脏病

糖尿病

哮喘

药物过敏

食物过敏

其他

无

Q9:紧急联系人姓名

填空1

Q10:紧急联系人电话

填空1

Q11:与紧急联系人的关系

父母

配偶

子女

兄弟姐妹

其他亲属

朋友/同事

Q12:您是否接种过新冠疫苗？

已完成全部接种

已接种部分剂次

未接种

Q13:您是否了解基本的急救知识？

非常了解

了解一些

不太了解

完全不了解

Q14:您是否接受过消防安全培训？

是，近期参加过

是，但时间较久

否

Q15:您通常通过哪些渠道获取安全信息？

公司/学校通知

新闻媒体

社交平台

家人/朋友告知

专业书籍/网站

其他

Q16:您认为当前居住/工作环境的安全状况如何？

非常安全

比较安全

一般

存在一些隐患

不太安全

Q17:请列出您认为最需要关注的一项安全风险

填空1

Q18:在紧急情况下，您是否知道最近的疏散通道和安全出口位置？

非常清楚

大致清楚

不太清楚

完全不清楚

Q19:您是否为自己或家庭准备了应急物资包（如手电筒、急救药品等）？

已准备齐全

准备了部分

尚未准备

Q20:您是否愿意参加公司/社区组织的安全演练？

非常愿意

看时间安排

不太愿意

不愿意

Q21:您的电子邮箱（用于接收安全通知）

填空1

Q22:您是否授权在紧急情况下，将您的健康信息提供给急救人员？

是

否

Q23:本人确认以上信息真实有效，并知悉信息将用于安全保障目的。

填空1

安全信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的个人安全与健康信息登记解决方案。帮助您收集关键身份信息、建立健康档案、评估安全意识，适合企业、社区、学校等组织完善人员安全管理体系。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

安全信息登记表

相关推荐