安全隐患排查收集表

为及时发现并消除潜在安全隐患，保障生产与工作环境安全，请您协助完成本次隐患排查信息收集。

Q1:您所在的部门/区域是？

生产车间

仓储物流

办公区域

公共区域（如食堂、楼道）

其他

Q2:本次排查发现的安全隐患类型属于？

消防安全隐患（如消防设施、通道）

电气安全隐患（如线路、设备）

机械设备安全隐患

化学品存储与使用隐患

作业环境隐患（如照明、通风、地面）

人员行为安全隐患

其他

Q3:请具体描述您发现的安全隐患（时间、地点、具体情况）

填空1

Q4:该隐患可能导致的后果严重程度如何？

轻微，可能造成财产轻微损失或轻微伤害

一般，可能造成财产损失或需医疗处理的伤害

严重，可能导致重大财产损失、重伤或生产中断

非常严重，可能导致人员死亡、重大财产损失或环境灾难

Q5:该隐患发生的可能性有多大？

极不可能

可能性较低

可能性中等

可能性较高

极有可能

Q6:您认为导致该隐患的主要原因可能有哪些？（可多选）

设备老化或故障

安全防护装置缺失或失效

操作规程不完善或未遵守

安全意识不足或培训不到位

管理监督不到位

环境因素（如温度、湿度）

其他

Q7:您是否已采取临时控制措施？如是，请描述

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Q8:该隐患是否已上报？

是

否

Q9:若已上报，请填写接收人或部门

填空1

Q10:隐患发现日期

日期

Q11:您建议的整改期限是？

立即整改（24小时内）

短期整改（1周内）

中期整改（1个月内）

长期整改（需制定专项计划）

Q12:您对彻底消除此隐患的具体建议或整改方案

填空1

Q13:请上传隐患现场照片（最多3张）

选择文件上传

Q14:您认为本区域当前的安全管理整体状况如何？

非常安全，管理到位

比较安全，有少量待改进之处

一般，存在明显需改进的地方

较差，安全隐患较多

非常差，存在严重管理漏洞

Q15:您对公司的安全管理工作有何其他意见或建议？

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Q16:您的姓名（选填）

填空1

Q17:您的联系方式（选填，用于必要时沟通核实）

填空1

安全隐患排查收集表

介绍

本模板旨在提供安全隐患排查与信息收集的标准化解决方案。帮助您识别风险类型、评估危害程度、追踪整改状态，适合企业安全管理部门系统化提升安全管理水平。

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