消防安全信息收集表

本表旨在全面收集消防安全相关信息，以评估和提升相关场所的消防安全水平。请根据实际情况如实填写。

Q1:您所在的场所类型是？

住宅小区

写字楼/办公楼

商场/超市

酒店/宾馆

学校/培训机构

医院/诊所

工厂/仓库

餐饮场所

娱乐场所

其他

Q2:该场所的建筑面积约为？

500平方米以下

500-2000平方米

2000-5000平方米

5000-10000平方米

10000平方米以上

Q3:该场所是否通过消防验收或备案？

是

否

不清楚

Q4:场所内已安装哪些消防设施？（可多选）

室内消火栓

自动喷水灭火系统

火灾自动报警系统

应急照明和疏散指示标志

灭火器

防烟排烟系统

消防电梯

其他

Q5:灭火器的配置是否满足要求，且处于有效期内？

全部满足且在有效期内

部分满足或部分过期

不满足或全部过期

不清楚

Q6:安全出口和疏散通道是否保持畅通，无杂物堆放？

是，完全畅通

基本畅通，偶有少量物品

经常被占用或堵塞

不清楚

Q7:应急照明和疏散指示标志是否完好有效？

全部完好有效

部分损坏或失效

大部分损坏或失效

不清楚

Q8:是否设有明显的“安全出口”指示标志？

是，且清晰可见

有，但不明显

没有

不清楚

Q9:场所内是否存在电气线路私拉乱接、老化破损现象？

不存在

存在少量

存在较多

不清楚

Q10:场所内是否存在以下火灾隐患？（可多选）

违规存放易燃易爆物品

占用消防车通道

常闭式防火门处于开启状态

厨房油烟管道未定期清洗

电动自行车违规充电

未设置禁烟标识或管理不严

未发现明显隐患

Q11:是否制定了消防安全管理制度和灭火应急疏散预案？

已制定并定期演练

已制定但未演练

未制定

不清楚

Q12:是否明确消防安全责任人、管理人？

是，且职责清晰

是，但职责不清

否

不清楚

Q13:过去一年内是否组织过员工或居民的消防安全培训？

是，定期组织

是，组织过1-2次

否，从未组织

不清楚

Q14:员工或居民是否熟悉灭火器的基本使用方法？

大部分都熟悉

少部分熟悉

基本不熟悉

不清楚

Q15:是否定期（如每月）进行防火巡查检查？

是，定期检查并有记录

偶尔检查

否，不检查

不清楚

Q16:请简要描述您认为该场所最突出的消防安全风险或问题（如无可填“无”）

填空1

Q17:您认为增加哪些消防设施或措施对提升本场所安全最有效？

增加灭火器数量和种类

完善火灾报警系统

加强疏散通道管理

定期开展消防培训和演练

聘请专业消防维保单位

其他

Q18:您是否知道最近的消防队（站）的位置？

知道

大概知道

不知道

Q19:场所的具体名称或地址（选填）

填空1

Q20:您的身份是？

场所负责人/管理员

员工/住户

安全检查人员

其他相关人员

Q21:您的姓名（选填）

填空1

Q22:您的联系电话（选填）

填空1

Q23:本次信息收集的日期

日期

消防安全信息收集表

介绍

本模板旨在提供消防安全信息的标准化收集与评估方案。帮助您系统排查火灾隐患、评估消防设施状况、了解安全管理水平，适合物业、企业及各类公共场所的管理者进行消防安全自查。

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