卫生检查备案表

为确保卫生管理规范，请您如实填写以下检查备案信息。

Q1:被检查单位名称

填空1

Q2:被检查单位地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q3:法定代表人/负责人

填空1

Q4:联系电话

填空1

Q5:单位类型

餐饮服务

食品生产

食品销售

公共场所

医疗卫生机构

学校/托幼机构

其他

Q6:本次检查性质

日常监督检查

专项检查

投诉举报核查

许可现场核查

其他

Q7:检查日期

日期

Q8:检查开始时间

时

分

Q9:检查人员姓名

填空1

Q10:是否持有有效健康证明

是

否

部分人员持有

Q11:卫生许可证/备案凭证是否在有效期内

是

否

不适用

Q12:场所环境是否整洁

是

否

Q13:是否有病媒生物（鼠、蟑、蝇等）防制措施

是

否

Q14:食品原料采购是否索证索票

是

否

不适用

Q15:食品贮存是否符合要求（离地离墙、分类存放）

是

否

不适用

Q16:食品加工过程是否生熟分开

是

否

不适用

Q17:餐饮具清洗消毒是否规范

是

否

不适用

Q18:是否配备足够数量的洗手设施

是

否

不适用

Q19:废弃物是否日产日清、容器密闭

是

否

Q20:通风、采光、照明是否符合要求

是

否

Q21:本次检查总体评价

优秀

良好

合格

不合格

Q22:发现的主要问题（如无，请填“无”）

填空1

Q23:整改要求与建议

填空1

Q24:要求整改完成日期

日期

Q25:被检查单位对检查结果有无异议

无异议

有异议

Q26:被检查单位陪同人员签字

填空1

Q27:检查人员签字

填空1

卫生检查备案表

介绍

本模板旨在提供标准化的卫生监督检查备案解决方案。帮助您记录检查详情、评估合规情况、制定整改措施，适合餐饮、食品、医疗等行业的卫生监督机构规范执法流程并提升监管效率。

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