活动过敏信息收集表

为确保您在活动期间的健康与安全，请如实填写以下过敏信息。所有信息将严格保密，仅用于紧急医疗救助。

Q1:您是否有已知的过敏史？

是

否

不确定

Q2:您对以下哪些食物或成分过敏？（可多选）

花生

坚果（如杏仁、核桃）

牛奶/乳制品

鸡蛋

海鲜（鱼、虾、蟹等）

小麦/麸质

大豆

贝类

水果（如芒果、菠萝）

其他

Q3:若选择“其他”食物过敏，请具体说明

填空1

Q4:您对以下哪些药物过敏？（可多选）

青霉素类抗生素

头孢类抗生素

阿司匹林

非甾体抗炎药（如布洛芬）

磺胺类药物

麻醉剂

造影剂

其他

Q5:若选择“其他”药物过敏，请具体说明

填空1

Q6:您是否有以下环境或接触性过敏？（可多选）

花粉（春季/秋季）

尘螨

动物毛发（猫、狗等）

霉菌

昆虫叮咬（蜜蜂、黄蜂等）

乳胶

金属（如镍）

其他

Q7:若选择“其他”环境过敏，请具体说明

填空1

Q8:您是否曾因过敏反应接受过紧急医疗处理（如使用肾上腺素笔、送医急救）？

是

否

Q9:请描述您最严重的一次过敏反应症状（如呼吸困难、皮疹、肿胀、休克等）

填空1

Q10:您目前是否随身携带应急药物（如肾上腺素笔、抗组胺药、吸入剂）？

是，并会随身携带

是，但可能不会携带

否

Q11:请列出您携带的应急药物名称及用法（如：肾上腺素笔，大腿外侧肌肉注射）

填空1

Q12:在活动期间，您是否需要我们为您特别准备无过敏原的餐食？

是，需要严格避免过敏原

是，但可以接受轻度交叉接触

否，我会自行安排

Q13:如需特殊餐食，请详细说明需要避免的食材

填空1

Q14:您是否对活动场地（如草地、泳池氯气、特定植物）有已知的过敏或不适？

是

否

不确定

Q15:若对活动场所有过敏或不适，请具体说明

填空1

Q16:在紧急情况下，我们是否可以协助您使用自带的应急药物？

是，可以

否，请仅联系我的紧急联系人

视情况而定，需提前沟通

Q17:紧急联系人姓名

填空1

Q18:紧急联系人电话

填空1

Q19:您是否还有其他需要我们注意的健康状况或过敏相关信息？

是

否

Q20:请补充任何其他重要的健康或过敏信息

填空1

Q21:您是否授权活动组织方在必要时，为医疗救助目的向医护人员共享您的过敏信息？

是，我授权

否，我拒绝

活动过敏信息收集表

介绍

本模板旨在标准化收集活动参与者的过敏信息。帮助您预防过敏风险、制定应急方案、准备特殊餐食，适合活动组织方和医疗团队确保参与者在集体活动中的健康与安全。

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