活动健康信息备案表

为保障活动安全顺利举行，请您如实填写以下健康信息。所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:联系电话

填空1

Q5:您是否为本次活动的工作人员？

是

否

Q6:您目前是否有以下症状？发热（体温≥37.3℃）、咳嗽、咽痛、乏力、嗅觉味觉减退等

是

否

Q7:活动前14天内，您是否有中高风险地区旅居史？

是

否

不确定

Q8:活动前14天内，您是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？

是

否

不确定

Q9:您是否已完成新冠疫苗全程接种？

是

已完成全程接种

已接种部分剂次

未接种

不适用

Q10:请填写您最近一次核酸检测的日期

日期

Q11:您是否有已知的食物或药物过敏史？

是

否

Q12:如有过敏史，请具体说明

填空1

Q13:您是否有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史？

是

否

Q14:如有慢性病史，请具体说明

填空1

Q15:您是否有其他需要主办方特别关注的健康状况（如哮喘、癫痫、严重晕车等）？

是

否

Q16:如有，请具体说明

填空1

Q17:活动期间，您是否需要携带特殊药品？

是

否

Q18:如需携带，请列出药品名称及用法

填空1

Q19:您的紧急联系人是否知晓您参与本次活动？

是

否

Q20:紧急联系人姓名

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:您是否同意在紧急情况下，主办方可将您的健康信息提供给医疗机构？

是，我同意

否，我不同意

Q23:您是否已仔细阅读并理解活动安全须知？

是

否

Q24:请签名确认以上信息真实有效

填空1

Q25:信息填写日期

日期

活动健康信息备案表

介绍

本模板旨在为各类活动提供标准化的参与者健康信息收集与备案解决方案。帮助您评估健康风险、满足防疫要求、保障活动安全，适合活动主办方、企业行政和会务组织者高效管理参与者健康状况。

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