活动安全告知收集表

Q1:参与者姓名

Q2:您的身份是？

Q3:联系电话

Q4:您是否已完整阅读本次活动的《安全须知》或《风险告知书》？

Q5:您是否了解本次活动的具体时间、地点及主要流程？

Q6:您已通过哪些渠道了解本次活动？（可多选）

Q7:您是否清楚本次活动中的潜在安全风险？（如户外活动可能涉及天气、地形等风险）

Q8:您是否知晓本次活动指定的紧急集合地点和疏散路线？

Q9:您是否知晓活动现场的医疗点位置或紧急联系电话？

Q10:您是否患有任何可能影响参与活动的疾病（如心脏病、高血压、哮喘等），或有无食物、药物过敏史？

Q11:如有上述病史或过敏史，请简要说明（若无请填“无”）：

Q12:活动期间，您是否会携带需要特殊照顾的未成年人或老人同行？

Q13:您是否已为本次活动购买了个人意外伤害保险？

Q14:请评估您对本次活动安全规定的整体理解程度（1分为完全不了解，5分为完全了解）：

Q15:在活动过程中，如遇突发安全事件（如火灾、人员受伤等），您认为自己知道该如何应对吗？

Q16:您希望组织方在安全方面提供哪些进一步的支持或信息？（可多选）

Q17:其他安全相关建议或疑问（若无请填“无”）：

Q18:您是否承诺在活动期间遵守组织方的各项安全规定和管理？

Q19:如选择“否，或有条件遵守”，请说明原因（若选择“是”请填“无”）：

Q20:安全告知确认日期

Q21:请签名确认以上信息属实，并确认已理解相关安全告知内容。