活动免责声明备案表

Q1:活动名称

Q2:活动日期

Q3:活动地点

Q4:参与者姓名

Q5:性别

Q6:出生日期

Q7:身份证号码

Q8:联系电话

Q9:紧急联系人姓名

Q10:紧急联系人电话

Q11:您是否已年满18周岁？

Q12:您是否已仔细阅读并理解本次活动的全部规则与安全须知？

Q13:您是否确认自身健康状况适合参与本次活动？

Q14:您是否患有以下不适宜剧烈运动的疾病或状况？

Q15:您是否已自行购买或同意由活动方代为购买本次活动相关的人身意外伤害保险？

Q16:保险单号（如适用）

Q17:您是否知晓并同意，在活动过程中因个人原因（如未遵守规则、自身健康问题等）导致的意外伤害或财产损失，需自行承担责任？

Q18:您是否同意活动组织方在紧急情况下，为保障您的生命安全而采取必要的医疗救助措施？

Q19:您是否同意活动组织方在宣传材料中使用包含您肖像的活动照片或视频？

Q20:您是否已了解本次活动可能存在的已知风险？

Q21:请列举您已知的本次活动主要风险（至少一项）

Q22:对于活动组织方已尽到安全提示义务后，因不可抗力（如自然灾害、公共卫生事件）或第三方原因导致的损失，您是否同意免除活动组织方的责任？

Q23:如您有特殊需求或需要说明的情况，请在此注明

Q24:请在此签名确认

Q25:签名日期