学生禁忌信息备案表

为保障校园安全与和谐，请如实填写以下信息。本表仅用于备案，所有信息将严格保密。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:所在院系及专业

填空1

Q5:学号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:您是否患有需要特殊关注的慢性疾病（如严重心脏病、癫痫等）？

是

否

Q9:您是否有以下过敏史？

药物过敏

食物过敏

花粉/尘螨过敏

无过敏史

Q10:您是否有过重大手术史？

是

否

Q11:如有重大疾病或手术史，请简要说明情况（如无，请填“无”）

填空1

Q12:您是否有需要定期服用的处方药物？

是

否

Q13:如需定期服药，请说明药物名称及服用原因（如无，请填“无”）

填空1

Q14:您是否有食物或饮食禁忌？

是

否

Q15:如有食物禁忌，请具体说明（如无，请填“无”）

填空1

Q16:您是否对某些特定活动（如剧烈运动、高空作业等）有医学限制？

是

否

Q17:如有活动限制，请具体说明（如无，请填“无”）

填空1

Q18:在紧急情况下，您是否授权学校联系医院并提供您的健康信息？

是

否

Q19:紧急联系人姓名

填空1

Q20:紧急联系人关系

填空1

Q21:紧急联系人电话

填空1

Q22:您是否有宗教信仰？

是

否

Q23:如有宗教信仰，请注明（如无，请填“无”）

填空1

Q24:您的宗教信仰是否有需要校方特别关注的习俗或禁忌？

是

否

Q25:如有相关习俗或禁忌，请具体说明（如无，请填“无”）

填空1

Q26:您是否有心理辅导或咨询的需求或经历？

是，希望获得支持

是，曾有经历但目前已稳定

否

Q27:关于您的健康状况或其他需要校方知悉的情况，请在此补充说明

填空1

Q28:本人确认以上所填信息属实，并了解其用途。

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学生禁忌信息备案表

介绍

本模板旨在提供学生健康与禁忌信息的标准化备案解决方案。帮助您收集学生健康档案、管理特殊禁忌信息、保障校园活动安全，适合高校及教育管理机构建立完善的学生关怀与应急支持体系。

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