监护人信息登记表

为了保障未成年人的权益，建立完善的监护人档案，请您如实填写以下信息。本信息将严格保密。

Q1:监护人姓名

填空1

Q2:与未成年人关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他亲属

其他

Q3:监护人出生日期

日期

Q4:监护人性别

男

女

Q5:监护人身份证号码

填空1

Q6:监护人联系电话

填空1

Q7:监护人备用联系电话

填空1

Q8:监护人电子邮箱

填空1

Q9:监护人现居住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:监护人婚姻状况

已婚

未婚

离异

丧偶

Q11:监护人工作单位

填空1

Q12:监护人职务

填空1

Q13:监护人工作单位联系电话

填空1

Q14:监护人紧急联系人姓名

填空1

Q15:监护人紧急联系人电话

填空1

Q16:紧急联系人与监护人关系

配偶

父母

子女

兄弟姐妹

朋友

同事

其他

Q17:被监护人姓名

填空1

Q18:被监护人性别

男

女

Q19:被监护人出生日期

日期

Q20:被监护人身份证号码

填空1

Q21:被监护人学校/幼儿园名称

填空1

Q22:被监护人所在班级

填空1

Q23:被监护人健康状况（可多选）

健康

有过敏史（请注明）

有慢性病史（请注明）

有特殊用药需求（请注明）

其他特殊状况

Q24:请详细说明被监护人健康状况（如勾选了过敏史、慢性病等，请在此处具体说明）

填空1

Q25:被监护人常用就诊医院

填空1

Q26:被监护人常用就诊医院联系电话

填空1

Q27:监护授权情况（可多选）

授权其他亲属临时监护

授权学校/幼儿园处理紧急医疗

授权接送

无特殊授权

Q28:若授权其他亲属临时监护，请填写其姓名、关系及联系电话

填空1

Q29:是否同意在紧急情况下使用您的个人信息（如联系方式）联系其他监护人？

是

否

Q30:是否愿意接收学校/机构关于被监护人的通知信息？

是，愿意接收所有通知

是，仅接收重要通知

否

Q31:您希望通过何种主要方式接收通知？

填空1

Q32:监护人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

监护人信息登记表

介绍

本模板旨在提供监护人信息标准化登记解决方案。帮助您收集监护人资料、建立未成年人档案、保障儿童权益，适合学校、幼儿园及儿童托管机构完善监护管理流程。

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