母亲信息登记表

您好！为了全面了解您母亲的情况，以便提供更贴心的关怀与服务，请您协助填写此表。所有信息将严格保密。

Q1:母亲姓名

填空1

Q2:母亲性别

女

Q3:母亲出生日期

日期

Q4:母亲民族

汉族

蒙古族

回族

维吾尔族

壮族

满族

其他

Q5:母亲身份证号码

填空1

Q6:母亲手机号码

填空1

Q7:母亲常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:目前居住状况

与子女同住

独居

与配偶同住

在养老机构

其他

Q9:婚姻状况

已婚

离异

丧偶

未婚

Q10:文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专/本科

硕士及以上

Q11:主要经济来源

退休金/养老金

子女赡养

工作收入

政府补贴

储蓄/投资

其他

Q12:健康状况

良好

一般

有慢性病需长期服药

行动不便

其他

Q13:主要兴趣爱好（可多选）

阅读

散步/运动

广场舞/健身操

棋牌麻将

养花/宠物

看电视/电影

旅游

手工/书画

其他

Q14:是否有定期体检习惯

是，每年一次

是，但频率不固定

否，很少体检

否，从不体检

Q15:主要病史或需要特别关注的健康问题

填空1

Q16:是否对特定食物/药物过敏

是

否

不确定

Q17:饮食习惯偏好

清淡

偏咸

偏甜

偏辣

无特殊偏好

Q18:日常活动能力

完全自理

部分需协助（如上下楼、购物）

大部分需协助（如做饭、洗衣）

完全依赖他人

Q19:是否使用智能手机

熟练使用

基本使用（接打电话、看微信）

不太会，需要指导

完全不使用

Q20:希望获得哪些方面的社区服务或活动？（可多选）

健康讲座/义诊

兴趣班（如书法、合唱）

节日庆祝活动

上门探访/陪伴

法律援助咨询

家政服务信息

其他

Q21:紧急联系人姓名（非本人）

填空1

Q22:紧急联系人电话

填空1

Q23:与紧急联系人的关系

子女

配偶

亲友

邻居

其他

Q24:您希望我们为您的母亲提供哪些特别的关怀或备注信息？

填空1

Q25:请上传母亲身份证或社保卡照片（选填）

选择文件上传

母亲信息登记表

介绍

本模板旨在提供母亲信息与健康档案的标准化登记方案。帮助您收集基础信息、评估健康状况、了解服务需求，适合社区、养老机构或家庭用于建立个性化关怀档案，提升关爱服务的精准度。

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