家长住址信息备案表

尊敬的家长，您好！为完善家校联系档案，确保信息准确，请您填写此备案表。所有信息将严格保密。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生与您的关系

父亲

母亲

祖父

祖母

外祖父

外祖母

其他监护人

Q3:家长姓名

填空1

Q4:家长性别

男

女

Q5:家长手机号码

填空1

Q6:备用联系电话

填空1

Q7:家庭常住地址（省/市/区/街道）

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:该地址是否为房产地址

是，自有房产

是，直系亲属房产

否，租赁住房

其他

Q9:预计在此地址居住至（年月）

日期

Q10:是否与孩子同住

是，长期同住

是，工作日同住，周末分开

否，主要由其他家人照顾

其他情况

Q11:若不同住，请说明孩子主要居住地址

填空1

Q12:紧急情况下，除您之外最优先的联系人

配偶

孩子的祖父母/外祖父母

其他亲属

邻居/朋友

无

Q13:最优先联系人的姓名

填空1

Q14:最优先联系人的联系电话

填空1

Q15:家庭主要交通工具

私家车

电动车/摩托车

公共交通

步行

其他

Q16:从家到学校的通勤时间大约为

15分钟以内

15-30分钟

30-60分钟

60分钟以上

Q17:您希望接收学校通知的主要方式

手机短信

微信/企业微信

电话

电子邮件

纸质通知

Q18:接收通知的微信号/邮箱（选填）

填空1

Q19:家庭住址在学期内是否会有变动可能

基本无变动可能

有较小变动可能

有较大变动可能，时间待定

计划近期变动

Q20:如有变动可能，请简要说明原因（选填）

填空1

Q21:寒暑假期间，孩子的常住地址是否与学期内一致

完全一致

不一致，会回老家

不一致，会有其他安排

视情况而定

Q22:寒暑假不同住地址（选填）

填空1

Q23:您是否同意在紧急情况下，学校可将上述地址信息提供给相关部门（如医院、警方）

同意

不同意

需视具体情况而定

Q24:其他需要补充说明的住址或联系信息（选填）

填空1

Q25:信息填写日期

日期

Q26:家长签名（确认信息真实有效）

填空1

家长住址信息备案表

介绍

本模板旨在规范学生家庭住址及监护人信息的收集与管理。帮助您完善家校联系档案、确保紧急联络畅通、掌握学生通勤情况，适合学校及教育机构建立准确、安全的家长信息数据库。

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