紧急联系方式收集表

为了在紧急情况下能及时与您或您的紧急联系人取得联系，请填写以下信息。所有信息将被严格保密。请确保信息的准确性。

Q1:您的姓名

填空1

Q2:您与填写人的关系

本人

家属

监护人

其他

Q3:您的手机号码

填空1

Q4:该手机号码是否常用

是，常用

否，备用

Q5:备用手机号码（可选）

填空1

Q6:电子邮箱

填空1

Q7:常住地址

省份

城市

区/县

详细地址

Q8:常住地址类型

家庭住址

工作地址

学校地址

其他

Q9:紧急联系人1姓名

填空1

Q10:紧急联系人1与您的关系

填空1

Q11:紧急联系人1手机号码

填空1

Q12:紧急联系人1是否知晓并同意作为您的紧急联系人

是

否

不确定

Q13:紧急联系人2姓名

填空1

Q14:紧急联系人2与您的关系

填空1

Q15:紧急联系人2手机号码

填空1

Q16:紧急联系人2是否知晓并同意作为您的紧急联系人

是

否

不确定

Q17:您更倾向于哪种紧急联络方式

电话优先

短信优先

微信/其他即时通讯工具

均可

Q18:在非工作时间（如下班后、周末），哪种联系方式最有效

手机

家庭电话

微信/其他即时通讯工具

电子邮件

不确定

Q19:家庭固定电话（可选）

填空1

Q20:您是否有需要特别说明的健康状况或过敏史（此信息仅用于紧急医疗救助）

是，有

否，无

不便透露

Q21:如有，请简要说明（例如：严重过敏史、慢性疾病、需长期服用的药物等）

填空1

Q22:您是否授权在紧急情况下，将您的联系方式提供给必要的第三方（如医疗机构、救援机构）

完全授权

仅限紧急联系人

不授权

需视情况而定

Q23:本次信息填写日期

日期

Q24:您希望我们多久与您核对一次联系信息的有效性

每半年

每年

每两年

仅在信息变更时通知

不需要定期核对

Q25:信息变更通知邮箱或手机号（用于接收信息核对或变更提醒）

填空1

Q26:其他需要补充的紧急联系说明（可选）

填空1

紧急联系方式收集表

介绍

本模板旨在提供紧急情况下联系信息收集的标准化解决方案。帮助您收集关键联系信息、明确紧急联络偏好、保障信息准确有效，适合各类组织建立应急联络机制。

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