学生接送信息登记表

为保障学生上下学安全，请家长/监护人如实填写以下接送信息。此信息将严格保密，仅用于安全管理。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生性别

男

女

Q3:学生所在班级（如：一年级三班）

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Q4:家长/监护人姓名

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Q5:与学生的关系

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Q6:家长/监护人联系电话

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Q7:主要接送方式

步行

私家车

电动车/自行车

校车

公共交通

其他

Q8:若选择“其他”接送方式，请具体说明

填空1

Q9:通常由谁负责接送？

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

保姆/托管机构

学生自行回家

Q10:接送人姓名（若与上述家长/监护人不同）

填空1

Q11:接送人联系电话（若与上述电话不同）

填空1

Q12:是否允许学生被非指定人员接走？

是，需提前电话确认

否，仅限指定人员

Q13:请提供1-2位备用紧急联系人的姓名及电话

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Q14:学生是否有特殊情况需要特别关注？（如过敏、需定期服药等）

是

否

Q15:如有特殊情况，请详细说明

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Q16:放学后，学生通常前往何处？

直接回家

前往课外辅导班/兴趣班

前往托管中心

其他

Q17:若前往课外班或托管中心，请填写具体名称及地址

填空1

Q18:是否需要申请长期出入校园的车辆通行证？

是

否

Q19:如需办理车辆通行证，请填写车牌号码

填空1

Q20:您是否同意学校在紧急情况下，根据登记信息联系您并采取必要措施？

同意

不同意

Q21:信息登记日期

日期

Q22:家长/监护人签名（确认以上信息真实有效）

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学生接送信息登记表

介绍

本模板旨在提供标准化的学生接送信息登记解决方案。帮助您规范接送流程、保障学生安全、完善紧急联络，适合学校、幼儿园及教育机构建立可靠的校园安全管理体系。

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