接送人信息收集表

为了确保您的孩子或其他被接送人能够被安全、准确地交接，请填写此表。所有信息将被严格保密。

Q1:被接送人姓名

填空1

Q2:被接送人性别

男

女

Q3:被接送人出生日期

日期

Q4:被接送人与您的关系

填空1

Q5:接送人身份

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他亲属

保姆/阿姨

其他

Q6:接送人姓名

填空1

Q7:接送人手机号码

填空1

Q8:备用联系电话

填空1

Q9:接送人证件类型

居民身份证

护照

其他

Q10:接送人证件号码

填空1

Q11:请上传接送人证件照片（正面）

选择文件上传

Q12:接送人家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

Q13:主要接送方式

步行

自行车/电动车

私家车

公共交通

其他

Q14:私家车车牌号（如适用）

填空1

Q15:接送频率

每天

每周几次

偶尔

仅此一次

Q16:通常的接人时间

时

分

Q17:通常的送人时间

时

分

Q18:接送地点（例如：XX小学正门、XX幼儿园教室）

填空1

Q19:您希望通过何种方式接收接送变更通知？

短信

电话

微信

专用APP推送

电子邮件

Q20:是否授权接送人代领物品？

是

否

Q21:授权代领物品的范围说明（如适用）

填空1

Q22:被接送人是否有特殊健康状况或过敏史？

是

否

Q23:请说明特殊健康状况或过敏史（如适用）

填空1

Q24:被接送人是否有固定服用药物？

是

否

Q25:请说明药物名称及服用时间（如适用）

填空1

Q26:家庭医生或紧急情况联系人姓名

填空1

Q27:家庭医生或紧急情况联系人电话

填空1

Q28:其他需要特别说明的事项

填空1

Q29:监护人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

Q30:签名日期

日期

接送人信息收集表

介绍

本模板旨在提供接送人信息收集的标准化解决方案。帮助您规范接送流程、保障儿童安全、管理紧急联系信息，适合学校、幼儿园和托管机构实现安全、高效的接送管理。

标签

关于

1天内

更新

频次

题目数

有问题？问问AI帮你修改改主题：如咖啡问卷改为奶茶问卷

接送人信息收集表

相关推荐