接送方式备案表

为方便学校/单位了解并合理安排您的接送需求，请如实填写以下信息。

Q1:您是学生的

父亲

母亲

祖父/外祖父

祖母/外祖母

其他监护人

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生所在年级

幼儿园

一年级

二年级

三年级

四年级

五年级

六年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q4:学生所在班级

填空1

Q5:日常主要接送方式

家长自驾

家长步行

家长骑电动车/自行车

校车

公共交通工具

学生自行回家

其他

Q6:如选择‘家长自驾’，通常有几辆车参与接送？

1辆

2辆

2辆以上

Q7:常用接送车辆的车牌号码（如有多辆请用逗号隔开）

填空1

Q8:如选择‘校车’，您希望的上/下车点

学校正门

小区门口

指定公交站

其他

Q9:请填写具体的上/下车地点

填空1

Q10:通常的接送时间段（上学）

7:00前

7:00-7:30

7:30-8:00

8:00以后

Q11:通常的接送时间段（放学）

15:30前

15:30-16:30

16:30-17:30

17:30以后

Q12:每周需要接送的固定天数

1-2天

3-4天

5天

不固定

Q13:是否有固定的备用接送人？

是

否

Q14:备用接送人姓名

填空1

Q15:备用接送人联系电话

填空1

Q16:备用接送人与学生的关系

祖父母/外祖父母

其他亲属

邻居

朋友

托管机构老师

Q17:在恶劣天气（如暴雨、大雪）时，接送方式是否会改变？

是，改为自驾

是，改为其他方式

否，保持不变

Q18:如果改变，请说明恶劣天气下的具体安排

填空1

Q19:学生是否有特殊健康状况需要接送时特别注意？

是

否

Q20:如有，请简要说明

填空1

Q21:您是否同意在紧急情况下，学校可联系备用接送人？

是

同意

否，不同意

Q22:您是否希望接收关于交通、天气或临时调整的短信通知？

是

否

Q23:接收通知的手机号码

填空1

Q24:您对目前的接送安排或校车路线有何建议或意见？

非常满意，无意见

基本满意，有小建议

有较大改进需求

Q25:请具体描述您的建议或意见

填空1

Q26:本备案信息填写日期

日期

Q27:监护人签名（确认以上信息真实有效）

填空1

接送方式备案表

介绍

本模板旨在提供学生接送方式信息的标准化收集与管理方案。帮助您规范接送流程、保障学生安全、优化校园交通，适合学校、幼儿园及教育机构高效管理学生日常出行与应急联络。

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