学生离校方式备案表

Q1:学生姓名

Q2:所在年级

Q3:所在班级

Q4:本次离校类型

Q5:计划离校日期

Q6:计划离校时间

Q7:预计返校日期类型

Q8:如为特定日期，请填写预计返校日期

Q9:主要离校方式

Q10:若选择“家长接送”，请填写接送家长姓名

Q11:若选择“家长接送”，请填写接送家长联系电话

Q12:若乘坐校车，请选择线路

Q13:若选择“公共交通”或“骑行”，请说明具体路线或交通工具

Q14:离校期间住宿安排

Q15:离校期间详细住宿地址

Q16:离校期间紧急联系人姓名（非父母）

Q17:离校期间紧急联系人电话

Q18:离校事由

Q19:请简要说明离校具体事由

Q20:是否已告知班主任

Q21:告知班主任日期

Q22:班主任是否已批准

Q23:同行人员信息（如有，请填写姓名及关系）

Q24:是否携带贵重或大件物品离校

Q25:如携带，请说明物品名称

Q26:离校期间是否需要学校提供协助

Q27:如需协助，请说明具体需求

Q28:学生本人确认声明（请手打输入“本人已知悉并遵守离校相关规定”）

Q29:家长/监护人确认声明（请手打输入“本人已知悉并同意该离校安排”）

Q30:上传相关证明文件（如请假条、活动通知等，可选）

Q31:学生电子签名（确认填写信息真实）

Q32:家长/监护人电子签名（确认知情并同意）