学生走读意向收集表

亲爱的同学/家长：为更好地了解学生走读需求，以便学校提供相应的管理与服务，请您协助填写本意向收集表。所有信息仅用于内部统计与管理，我们将严格保密。感谢您的支持与配合！

Q1:您目前是学生的？

家长

学生本人

Q2:学生姓名

填空1

Q3:学生性别

男

女

Q4:学生当前所在年级

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q5:学生所在班级（例如：1班）

填空1

Q6:学生身份证号码

填空1

Q7:您的联系电话（请填写一位主要联系人的手机号码）

填空1

Q8:家庭住址（请填写计划走读期间的实际居住地址）

省份

城市

区/县

详细地址

Q9:您当前是否住校？

是，目前住校

否，目前走读

Q10:您希望在下个学期（或近期）申请走读吗？

是，希望申请走读

否，希望继续住校

不确定，视情况而定

Q11:您希望申请走读的主要原因是什么？（请选择最主要的一项）

希望有更多家庭陪伴与交流

住家距离学校较近，通勤方便

希望改善饮食与居住环境

需要更多自主安排的学习时间

身体或健康原因需要特殊照顾

其他原因

Q12:在考虑走读时，您主要关心哪些方面？（可多选）

上下学的交通安全

午休与用餐安排

晚自习的学习环境与监督

与住校生相比的集体活动参与度

家校沟通的及时性

走读生的管理规定

其他

Q13:计划走读后，学生主要的上下学交通方式预计是？

家长接送

乘坐校车

公共交通（公交/地铁）

步行或骑行

其他

Q14:预计从家到学校单程通常需要多长时间？（请选择大致时间范围）

时

分

Q15:如果走读，学生中午计划如何安排？

回家午餐及午休

在校内食堂午餐，在教室或指定场所午休

在校外解决午餐，返回学校

其他安排

Q16:如果走读，学生是否参加学校的晚自习？

是，全程参加

是，选择性参加部分时间

否，不参加

视学校规定和要求而定

Q17:您认为走读对学生学习成绩的影响可能是？

积极影响，学习环境更自由、安静

消极影响，缺少学校的统一管理和学习氛围

影响不大，主要取决于学生自律性

不确定

Q18:您认为走读对学生生活习惯（如作息、自理能力）的影响可能是？

更规律，受家庭监督

可能更随意，需要加强自律

与住校差别不大

不确定

Q19:家庭中是否有专人能在学生走读期间负责其生活照料与学习监督？

有，可以全程负责

有，但只能部分时间负责

没有，主要靠学生自理

不确定

Q20:您对学校当前住宿条件的满意度如何？（1分为非常不满意，5分为非常满意）

分数

标签

Q21:如果学校为走读生提供午休床位或场所（可能需额外费用），您是否需要？

非常需要

可能需要

不需要

视具体情况（如费用、条件）而定

Q22:您是否了解学校关于学生走读的相关管理规定？

非常了解

大致了解

不太了解

完全不了解

Q23:对于学校在走读生管理或服务方面，您有什么具体的建议或希望学校提供的支持？

填空1

Q24:请填写一位紧急联系人的姓名、关系及联系电话

填空1

Q25:您是否授权学校就此次走读意向调查，在必要时与您进行电话沟通？

是，授权

否，暂不授权

Q26:请填写本表填写的日期

日期

学生走读意向收集表

介绍

本模板旨在收集学生走读意向信息，为学校优化管理与服务提供依据。帮助您了解学生需求、分析走读原因、评估家庭支持情况，适合中小学及教育管理者开展精准的走读生管理规划。

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