学生参保信息登记表

为保障您在校期间的健康权益，请如实填写以下参保信息，以便我们为您办理相关手续。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:学号

填空1

Q6:所在学院

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

Q7:年级

大一

大二

大三

大四

研究生一年级

研究生二年级

研究生三年级及以上

Q8:专业班级

填空1

Q9:联系电话

填空1

Q10:家庭住址（用于联系）

省份

城市

区/县

详细地址

Q11:您是否已参加户籍地城乡居民基本医疗保险？

是

否

Q12:您本次申请参加的是？

大学生城乡居民基本医疗保险

商业补充医疗保险

两者都参加

Q13:参保类型

新生首次参保

在校生续保

因学籍变动重新参保

Q14:监护人姓名（未满18周岁需填写）

填空1

Q15:监护人联系电话

填空1

Q16:是否有重大疾病史或慢性病史？

是

否

Q17:若有，请简要说明（疾病名称及确诊时间）

填空1

Q18:是否有药物或食物过敏史？

是

否

Q19:若有，请说明过敏原

填空1

Q20:血型

A型

B型

AB型

O型

Rh阴性

不清楚

Q21:身高 (cm)

填空1

Q22:体重 (kg)

填空1

Q23:您希望通过何种方式接收参保及报销相关通知？

学校官方APP/网站

班级群通知

短信

电子邮件

Q24:接收通知的手机号码/邮箱（若与上方联系电话不同请填写）

填空1

Q25:请上传身份证正反面扫描件

选择文件上传

Q26:请上传学生证或校园卡照片

选择文件上传

Q27:您是否已仔细阅读并同意《大学生参保须知》？

是，已阅读并同意

否，尚未阅读

Q28:请在此处签名确认信息真实有效

填空1

学生参保信息登记表

介绍

本模板旨在提供学生医疗保险参保信息的标准化登记解决方案。帮助您收集身份学籍信息、确认参保类型、记录健康状况，适合高校学生管理部门和医保经办机构高效办理学生参保手续。

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