学生医保信息收集表

为完善在校学生医疗保障信息，请您如实填写以下内容。所有信息将严格保密，仅用于医保相关事务。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:学号

填空1

Q5:所在学院

文学院

理学院

工学院

医学院

商学院

法学院

艺术学院

其他

Q6:专业班级

填空1

Q7:身份证号码

填空1

Q8:本人手机号码

填空1

Q9:家庭住址（用于医保报销材料寄送）

省份

城市

区/县

详细地址

Q10:监护人（或紧急联系人）姓名

填空1

Q11:监护人（或紧急联系人）联系电话

填空1

Q12:您是否已参加城乡居民基本医疗保险（学生医保）？

是，已参保

否，未参保

不确定

Q13:若已参保，您的医保参保地是？

学校所在地

户籍所在地

其他

Q14:医保卡/社保卡卡号（如有）

填空1

Q15:您是否有商业补充医疗保险？

有

没有

Q16:您是否有既往病史或慢性病史？

无

有（请在下题中说明）

Q17:如有既往病史或慢性病史，请简要说明

填空1

Q18:您是否有药物或食物过敏史？

无过敏史

青霉素类过敏

头孢类过敏

其他抗生素过敏

海鲜过敏

花粉/尘螨过敏

其他（请在下题中说明）

Q19:如有其他过敏情况，请具体说明

填空1

Q20:您的血型是？

A型

B型

O型

AB型

未知

Q21:您是否了解校医院的基本就诊流程和医保报销政策？

非常了解

基本了解

不太了解

完全不了解

Q22:您希望通过何种渠道获取医保政策及健康资讯？

学校官网/公众号

班级通知群

宣传手册/海报

专题讲座

其他

Q23:您的常用电子邮箱

填空1

Q24:本次信息填写日期

日期

Q25:请上传身份证正反面照片（用于信息核对）

选择文件上传

学生医保信息收集表

介绍

本模板旨在提供在校学生医疗保障信息的标准化收集方案。帮助您高效录入个人资料、完善医保参保信息、建立健康档案，适合高校、教育机构和医疗机构进行学生健康管理与服务优化。

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