学生意外险备案表

为完善学生意外伤害保险信息，保障学生权益，请如实填写以下备案信息。

Q1:学生姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:出生日期

日期

Q4:身份证号码

填空1

Q5:就读学校

XX市第一中学

XX市第二中学

XX市实验小学

XX市实验幼儿园

其他

Q6:若选择“其他”，请填写具体学校名称

填空1

Q7:所在年级

幼儿园

小学一年级

小学二年级

小学三年级

小学四年级

小学五年级

小学六年级

初中一年级

初中二年级

初中三年级

高中一年级

高中二年级

高中三年级

Q8:所在班级

填空1

Q9:学号

填空1

Q10:监护人姓名（父亲）

填空1

Q11:监护人联系电话（父亲）

填空1

Q12:监护人姓名（母亲）

填空1

Q13:监护人联系电话（母亲）

填空1

Q14:家庭住址

填空1

Q15:学生健康状况

健康

有既往病史

有过敏史

有残疾

Q16:若有既往病史/过敏史，请详细说明

填空1

Q17:是否曾购买过其他商业保险

是

否

Q18:若曾购买，请填写保险公司及险种名称

填空1

Q19:本次投保人（支付保费者）与学生的关系

父亲

母亲

祖父母/外祖父母

其他亲属

其他

Q20:投保人姓名

填空1

Q21:投保人身份证号码

填空1

Q22:投保人联系电话

填空1

Q23:您希望通过何种方式接收保单信息

电子邮件

短信

微信

纸质邮寄

Q24:请填写接收信息的邮箱/手机号/微信号

填空1

Q25:您是否已阅读并理解保险条款

是，已阅读并理解

否，尚未阅读

Q26:您是否了解本保险的保障范围及免责条款

是，已了解

否，希望进一步咨询

Q27:其他需要说明的情况

填空1

Q28:监护人电子签名（确认以上信息真实有效）

填空1

学生意外险备案表

介绍

本模板旨在提供学生意外伤害保险信息的标准化备案解决方案。帮助您高效收集学生信息、完善保险档案、保障学生权益，适合学校、学生家长及教育机构完成规范的投保信息登记。

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